Asuhan Keperawatan Klien Dengan Fraktur

Mata Kuliah : Keperawatan Dewasa II Dosen : Ns. Ruslan, S.Kep

FRAKTUR & DISLOKASI

Disusun Oleh Kelompok III

EDY SUPARDI SRI MELATI SURIYANTI ABD. RAHMAN SUPARLANG SARTIKA MARDIANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BARAMULI PINRANG PRODI S1 KEPERAWATAN 2009

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

FRAKTUR & DISLOKASI

A. DEFINISI Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah putusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh kekerasan. (E. Oerswari, 1989 : 144). Fraktur atau umumnya patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2000 : 347). Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Patah tulang adalah terputusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh kekerasan.(Oswari, 2000 : 144) Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. (Mansjoer, 2000 : 42). B. ETIOLOGI Penyebab fraktur / patah tulang menurut (Long, 1996 : 367) adalah : a. Benturan dan cedera (jatuh pada kecelakaan) b. Fraktur patologik (kelemahan hilang akibat penyakit kanker, osteophorosis)

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

c. Patah karena letih d. Patah karena tulang tidak dapat mengabsorbsi energi karena berjalan terlalu jauh. Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu : a. Cedera traumatic Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh : 1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga

tulang

menyebabkan

pata

fraktur

secara

spontan.

melintang

dan

Pemukulan kerusakan

biasanya

pada

kulit

diatasnya. 2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula. 3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat. b. Fraktur Patologik Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut : 1) Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif. 2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri. 3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah. c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran. Etiologi Fraktur ada dua jenis, yaitu : 1. Trauma langsung, yaitu : fraktur yang terjadi karena mendapat rudapaksa, misalnya benturan atau pukulan yang mengakibatkan patah tulang. 2. Trauma tidak langsung, yaitu : bila fraktur terjadi, bagian tulang mendapat rudapaksa dan mengakibatkan fraktur lain disekitar bagian yang mendapat rudapaksa tersebut dan juga karena penyakit primer seperti osteoporosis dan osteosarkoma. Dari etiologi yang dapat menyebabkan fraktur dibagi menjadi dua yaitu fraktur tertutup dan frkatur terbuka. Pada fraktur tertutup akan terjadi kerusakan pada kanalis havers dan jaringan lunak diarea fraktur, akibat kerusakan jaringan tersebut akan terbentuk bekuan darah

dan

benang-benang

fibrin

serta

hematoma

yang

akan

membentuk jaringan nekrosis. Maka terjadilah respon informasi informasi fibroblast dan kapiler-kapiler baru tumbuh dan membentuk jaringan

granulasi.

endeosteum kemudian

dan

Pada sumsum

osteoblast

bagian

ujung

tulang

akan

berproliferasi

periosteum-periosteum, mensuplai

membentuk

osteoblast,

fibrokartilago,

kartilago hialin dan jaringan penunjang fibrosa. Selanjutnya akan dibentuk

fiber-fiber

kartilago

dan

matriks

tulang

yang

menghubungkan dua sisi fragmen tulang yang rusak, sehingga terjadi osteogenesis dengan cepat sampai terbentuknya jaringan granulasi. Sedangkan pada fraktur terbuka terjadi robekan pada kulit dan pembuluh darah, maka terjadilah perdarahan, darah akan banyak

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

keluar dari ekstra vaskuler dan terjadilah syok hipovolemik, yang ditandai dengan penurunan tekanan darah atau hipotensi syok hipovolemik juga dapt menyebabkan cardiac output menurun dan terjadilah hipoksia. Karena hipoksia inilah respon tubuh akan membentuk metabolisme an aerob adalah asam laktat, maka bila terjadi metabolisme an aerob maka asam laktat dalam tubuh akan meningkat. C. PATOFISIOLOGI Fraktur / patah tulang terjadi karena benturan tubuh, jatuh / trauma (long, 1996 : 356). Baik itu karena trauma langsung, misalnya : tulang kaki terbentur bumper mobil, karena trauma tidak langsung , misalnya : seseorang yang jatuh dengan telapak tangan menyangga. Juga bisa oleh karena trauma akibat tarikan otot misalnya tulang patella dan dekranon, karena otot triseps dan biseps mendadak berkontraksi. (Oswari, 2000 : 147). Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. (Mansjoer, 2000 : 346). Sewaktu tulang patah pendarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi pendarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke tempat tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melekatkan sel-sel baru. Aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodelling untuk membentuk tulang sejati. (Corwin, 2000 : 299). Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembekakan yang tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

pembengkakan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoksia mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan syndrom kompartemen. (Brunner & Suddarth, 2002 : 2287). Pengobatan dari fraktur tertutup bisa konservatif atau operatif. Theraphy konservatif meliputi proteksi saja dengan mitella atau bidai. Imobilisasi dengan pemasangan gips dan dengan traksi. Sedangkan operatif terdiri dari reposisi terbuka, fiksasi internal dan reposisi tertutup dengan kontrol radio logis diikuti fraksasi internal. (Mansjoer, 2000 : 348). Pada pemasangan bidai / gips / traksi maka dilakukan imobilisasi pada bagian yang patah, imobilisasi dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan otot dan densitas tulang agak cepat (Price & Willsen, 1995 : 1192). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi dari imobilisasi antara lain : adanya rasa tidak enak, iritasi kulit dan luka yang disebabkan oleh penekanan, hilangnya otot (Long, 1996 : 378). Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh diimobilisasi, mengakibatkan berkurangnya kemampuan perawatan diri (Carpenito, 1999 : 346). Pada reduksi terbuka dan fiksasi interna (OKIF) fragme-fragmen tulang dipertahankan dengan pen, sekrup, pelat, paku. Namun pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadi infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price & Willson, 1995 : 1192). Pembedahan yang dilakukan pada tulang, otot dan sendi dapat mengakibatkan nyeri yang hebat (Brunner & Suddarth, 2002 : 2304). Penyimpangan KDM

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

D. KLASIFIKASI FRAKTUR Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : 1) Fraktur tertutup Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. 2) Fraktur terbuka Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot. Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. 3) Fraktur komplit Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. 4) Fraktur inkomplit Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. 5) Fraktur displaced Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur. 6) Fraktur Comminuted Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). 7) Fraktur impacted atau fraktur compressi Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. 8) Fraktur Patologis

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Fraktur

yang

terjadi

karena

gangguan

pada

tulang

serta

osteoporosis atau tumor. 9) Fraktur greenstick Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. E. TANDA DAN GEJALA 1. Nyeri tekan : karena adanya kerusakan syaraf dan pembuluh darah. 2. Bengkak dikarenakan tidak lancarnya aliran darah ke jaringan. 3. Krepitus yaitu rasa gemetar ketika ujung tulang bergeser. 4. Deformitas yaitu perubahan bentuk, pergerakan tulang jadi memendek karena kuatnya tarikan otot-otot ekstremitas yang menarik patahan tulang. 5. Gerakan abnormal, disebabkan karena bagian gerakan menjadi tidak normal disebabkan tidak tetapnya tulang karena fraktur. 6. Fungsiolaesa/paralysis karena rusaknya syaraf serta pembuluh darah. 7. Memar karena perdarahan subkutan. 8. Spasme otot pada daerah luka atau fraktur terjadi kontraksi pada otot-otot involunter. 9. Gangguan sensasi (mati rasa) dapat terjadi karena kerusakan syaraf atau tertekan oleh cedera, perdarahan atau fragmen tulang. 10. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous 11. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan. 12. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah F. KOMPLIKASI - Malunion

:

Fraktur

sembuh

perpendekan/rotasi)

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

dengan

deformitas

(angulasi,

- Delayed union : Fraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih dari normal. - Nonunion : Fraktur yang tidak menyambung yang juga disebut pseudoarthritis, nonunion yaitu terjadi karena penyambungan yang tidak tepat, tulang gagal bersambung kembali. G. PENATALAKSANAAN a. Medis 1) Traksi Secara umum traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali pada ekstreminasi klien. Tempat tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu tarikan tulang yang patah. Kegunaan traksi adalah antara lain mengurangi patah tulang, mempertahankan fragmen

tulang

pada

posisi

yang

sebenarnya

selama

penyembuhan, memobilisasikan tubuh bagian jaringan lunak, memperbaiki deformitas. Jenis traksi ada dua macam yaitu : Traksi kulit, biasanya menggunakan plester perekat sepanjang ekstremitas yang kemudian dibalut, ujung plester dihubungkan dengan tali untuk ditarik. Penarikan biasanya menggunakan katrol dan beban. Traksi

skelet,

biasanya

dengan

menggunakan

pin

Steinman/kawat kirshner yang lebih halus, biasanya disebut kawat k yang ditusukan pada tulang kemudian pin tersebut ditarik dengan tali, katrol dan beban. 2) Reduksi Reduksi merupakan proses manipulasi pada tulang yang fraktur

untuk

memperbaiki

kesejajaran

dan

mengurangi

penekanan serta merenggangkan saraf dan pembuluh darah.

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Jenis reduksi ada dua macam, yaitu : Reduksi tertutup, merupakan

metode

untuk

mensejajarkan

fraktur

atau

meluruskan fraktur, dan Reduksi terbuka, pada reduksi ini insisi dilakukan dan fraktur diluruskan selama pembedahan dibawah pengawasan langsung. Pada saat pembedahan, berbagai alat fiksasi internal digunakan pada tulang yang fraktur. b. Fisiotherapi Alat untuk reimobilisasi mencakup exercise terapeutik, ROM aktif dan pasif. ROM pasif mencegah kontraktur pada sendi dan mempertahankan ROM normal pada sendi. ROM dapat dilakukan oleh therapist, perawat atau mesin CPM (continous pasive motion). ROM aktif untuk meningkatkan kekuatan otot. c. Proses Penyembuhan Tulang 1) Fase formasi hematon (sampai hari ke-5) Pada fase ini area fraktur akan mengalami kerusakan pada kanalis havers dan jaringan lunak, pada 24 jam pertama akan membentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke area fraktur sehingga suplai darah ke area fraktur meningkat, kemudian akan membentuk hematoma sampai berkembang menjadi jaringan granulasi. 2) Fase proliferasi (hari ke-12) Akibat dari hematoma pada respon inflamasi fibioflast dan kapiler-kapiler baru tumbuh membentuk jaringan granulasi dan

osteoblast

kartilago

hialin

berproliferasi dan

jaringan

membentuk penunjang

fibrokartilago, fibrosa,

akan

selanjutnya terbentuk fiber-fiber kartilago dan matriks tulang yang menghubungkan dua sisi fragmen tulang yang rusak sehingga terjadi osteogenesis dengan cepat. 3) Fase formasi kalius (6-10 hari, setelah cidera)

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pada fase ini akan membentuk pra prakulius dimana jumlah prakalius nakan membesar tetapi masih bersifat lemah, prakulius akan mencapai ukuran maksimal pada hari ke-14 sampai dengan hari ke-21 setelah cidera. 4) Fase formasi kalius (sampai dengan minggu ke-12) Pada fase ini prakalius mengalami pemadatan (ossificasi) sehingga

terbentuk

kalius-kalius

eksterna,

interna

dan

intermedialis selain itu osteoblast terus diproduksi untuk pembentukan kalius ossificasi ini berlangsung selama 2-3 minggu. Pada minggu ke-3 sampai ke-10 kalius akan menutupi tulang. 5) Fase konsolidasi (6-8 Bulan) dan remoding (6-12 bulan) Pengkokohan atau persatuan tulang proporsional tulang ini akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih

kuat

dan

lebih

terorganisasi.

Kalius

tulang

akan

mengalami remodering dimanaosteoblast akan membentuk tulang baru, sementara osteoklast akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga akhirnya akan terbentuk tulang yang menyeruapai keadaan tulang yang aslinya. H. Manifestasi Klinik Manifestasi

Klinis

Fraktur adalah

nyeri,

hilangnya

sungsi

deformitas, pemendekan ekstremitas krepitus, pembekakan lokal dan perubahan warna. 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai frogmen tulang

diimobilisasi

merupakan

bentuk

spasme bidai

otot

alamiah

yang yang

menyertai dirancang

fraktur untuk

meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa)

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

bukannya tetap menjadi seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada faktur lengan atau tungkai menyebabkan defromitas (terlihat maupun

teraba)

ekstremitas

yang

bisa

diketahui

dengan

membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat

berfungsi

dengan

baik

karena

fungsi

normal

otot

bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. 3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm. 4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya fragmen satu dengan lainnya (uji krepitus dapat kerusakan jaringan lunak yang lebih berat). 5. Pembekakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera. ( Brunner dan Suddarth, 2001 : 2358 ) I. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto Rontgen - Untuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung - Mengetahui tempat dan type fraktur - Biasanya diambil sebelum dan sesudah dilakukan operasi dan selama proses penyembuhan secara periodic 2. Skor tulang tomography, skor C1, Mr1 : dapat digunakan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. 3. Artelogram dicurigai bila ada kerusakan vaskuler 4. Hitung darah lengkap HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menrurun ( perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

organ

jauh

pada

trauma

multiple)

Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma 5. Profil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah transfusi multiple atau cedera hati (Doenges, 1999 : 76 ). J. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian primer - Airway Adanya

sumbatan/obstruksi

jalan

napas

oleh

adanya

penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk - Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi - Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi,

bunyi

jantung

normal

pada

tahap

dini,

disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut 2. Pengkajian sekunder Data demografi : identitas klien Riwayat kesehatan sekarang : kejadian yang mengalami cedera. Riwayat kesehatan masa lalu : riwayat penyakit DM, TB, arthritis, osteomielitis, dan lain-lain. Riwayat imunisasi : Polio, Tetanus. a. Aktivitas/istirahat kehilangan fungsi pada bagian yang terkena Keterbatasan mobilitas

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

b. Sirkulasi Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas) Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah) Tachikardi Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera Cailary refil melambat Pucat pada bagian yang terkena Masa hematoma pada sisi cedera c. Neurosensori Kesemutan Deformitas, krepitasi, pemendekan kelemahan d. Kenyamanan nyeri tiba-tiba saat cidera spasme/ kram otot e. Keamanan laserasi kulit perdarahan perubahan warna, pembengkakan local f. Integumen, laserasi, perdarahan edema, perubahan warna kulit. g. Sistem otot : kekuatan gerak koordinasi. h. Pemeriksaan diagnostic. Pemeriksaan ronthgen menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma. Scan tulang, tomogram, scan ct, MRI : memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai. Hitung darah lengkap : HT, mungkin meningkat (hemoton sentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan leukosit adalah respon stress normal setelah trauma Diagnosa Keperawatan a. tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan trauma jalan nafas. Tujuan yang ingin dicapai adalah bersihan jalan nafas efektif. Intervensi : yang akan dilakukan adlah, - tinggikan tempat tidur30 derajat, - observasi frekuensi/irama pernafasan, - observasi adanya batuk, wheezing dan edema, - observasi tanda-tanda vital. - Auskultasi bunyi nafas, ajarkan tekhnik nafas dalam, - ubah posisi secara periodic, - berikan minum2-3 liter/hari - kolaborasi dalam pemberian oksigen. b. resiko tinggi trauma berhubungan dengan hilangnya integritas tulang/fraktur). Tujuan yang akan dicapai adalah klien terhindar dari trauma. Intervensi yang akan dilakukan adalah - pertahanan traksi baring sesuai indikasi letakan papan dibawah tempat tidurortopedik, - pertahanan posisi netral pada bagian, fraktur dengan bantal, - anjurkan klien menghindari untuk beban yang berat, - kolaborasi dengan tim medis lain, rinthgen. c. resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemasangan kawat di rahang).

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Tujuan yang akan dicapai adalah gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi. Intervensi yang akan dilakukan adalah, - timbang berat badan setiap hari, - berikan air minum hangat bila mual, - anjurkan klien bersandar bila makan atau minum, - anjurkan makan dengan sedotan berikan makan sedikit tapi sering dengan konsistensi yang sesuai, - Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet. d. gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan spasme otot Tujuan yang akan dicapai adalah nyeri berkurang. Intervensi yang akan dilakukan adalah - kaji karakteritik nyeri, lokasi dan intensitas (skala 0-10). - Perrtahankan

mobilisasi

tirah

baring,

tinggikan

bagian

ekstremitas yang nyeri, beri kompres dingin, observasi tandatanda vital (TD,N,S,RR). - Ajarkan tekhnik relaksasi, - kolaborasi dengan dokter dalampemberian therapy analgetik. e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan kerangka neuromuskuler). Tujuan yang akan dicapai adalah klien mampu bermobilisasi secara bertahap. Intervensi yang akan dilakukan adalah - kaji tingkat mobilitas klien, - bantu klien dalam mobilisasi, - ukur TD setelah aktivitas, - bantu klien dalam gerakan pada ekstremitas yang sakit dan tidak sakit, anjurkan klien untuk gerakan pada ekstremitas yang tidak nyeri,

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

- kolaborasi dengan tim medis lain : fisiotherapy. f. resiko tinggi integritas kulit berhubungan dengan cidera tusuk fraktur terbuka, bedah perbaikan, pemasangan traksi pen, kawat dan sekrup Tujuan yang akan dicapai adalah gangguan integritas kulit teratasi. Intervensi yang akan dilakukan adalah - kaji keadaan luka (adanya tanda-tanda infeksi). - Pertahankan tempat tidur kering dan bebas dari kerutan, rubah posisi akan setiap 2 jam sekali, - lakukan perawatan luka, observasi daerah yang terpasang balutan, libatkan keluarga dalam perawatan luka. g. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan kawat pada rahang. Tujuan yang akan dicapai adalah klien dapat berkomunikasi, dengan baik. Intervensi yang akan dilakukan adalah : tentukan luasnya ketidak mampuan berkomunikasi, berikan pilihan cara berkomunikasi, validasi upaya arti komunikasi, antisipasi kebutuhan, tempatkan catatan didekat klien. h. resiko

tiggi

infeksi

berhubungan

dengan

tidak

ada

kuatnya

pertahan primer. Tujuan yang akan dicapai adalah infeksi tidak terjadi. Intervensi yang akan dilakukan adalah - kaji kulit apakah terdapat iritasi atau robekan kontinuitas jaringan observasi tanda-tanda vital, terutama suhu, - observasi tanda-tanda infeksi, lakukan perawatan luka secara septic dan antiseptic, kaji balutan luka

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

- kolaborasi

dengan

tim

medis

lain

:

laboratorium

dalam

pemeriksaan darah (LED dan leukosit), kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic. i. Anxietas berhubungan dengan krisis situasi. Tujuan yang akan dicapai adalah klien tidak cemas lagi. Intervensi yang akan dilakukan adalah diskusikan tindakan keamanan, bantu mengekspresikan ketakutan, bantu untuk mengakui kenyataan, termasuk marah, beri penjelasan tentang peubahan wajah, berikan cermin bila pasien menghendaki, ajarkan tekhnik manajemen stress. j. Kurang pegetahuan tentang kondisi prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi Tujuan

yang

akan

dicapai

adalah

pengetahuan

klien

akan

bertambah. Intervensi yang akan dilakukan adalah kaji sejauh mana tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya, beri

pendidikan

kesehatan

tentang

penyakitnya,

beri

reinfoercement positif jika klien menjawab dengan cepat, pilih berbagai strategi belajar seperti : tekhnik ceramah, tanya jawab dan demonstrasikan dan tanyakan apa yang tidak diketahui klien. MANAJEMEN KEPERAWATAN PENGKAJIAN POST OP Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10). Pengkajian pasien Post op frakture Olecranon (Doenges, 1999) meliputi : a. Sirkulasi

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular

perifer,

atau

stasis

vascular

(peningkatan

risiko

pembentukan trombus). b. Integritas ego Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stress multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup. Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ; stimulasi simpatis. c. Makanan / cairan Gejala

:

insufisiensi

pancreas/DM,

hipoglikemia/ketoasidosis)

;

malnutrisi

(predisposisi (termasuk

untuk

obesitas)

;

membrane mukosa yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi). d. Pernapasan Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok. e. Keamanan Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ; Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obatobatan dan dapat mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam. f. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi, kardiotonik

glokosid,

antidisritmia,

bronchodilator,

diuretic,

dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan rekreasional.

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Penggunaan

alcohol

(risiko

akan

kerusakan

ginjal,

yang

mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga potensial bagi penarikan diri pasca operasi). DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op fraktur (Wilkinson, 2006) meliputi : Intervensi dan implementasi keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op frakture Olecranon (Wilkinson, 2006) meliputi : 1. Nyeri

adalah

pengalaman

sensori

serta

emosi

yang

tidak

menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan ; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan samapai berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan. Tujuan : nyeri dapat berkurang atau hilang. Kriteria Hasil : - Nyeri berkurang atau hilang - Klien tampak tenang. Intervensi dan Implementasi : a. Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga R/ hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif b. Kaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri R/ tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukkan skala nyeri c. Jelaskan pada klien penyebab dari nyeri R/ memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri. d. Observasi tanda-tanda vital. R/ untuk mengetahui perkembangan klien

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

e. Melakukan

kolaborasi

dengan

tim

medis

dalam

pemberian

analgesic R/ merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgesik berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri. 2. Intoleransi aktivitas adalah suatu keadaaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan. Tujuan : pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas. Kriteria hasil : - perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri. -

pasien

mengungkapkan

mampu

untuk

melakukan

beberapa

aktivitas tanpa dibantu. - Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik. Intervensi dan Implementasi : a. Rencanakan periode istirahat yang cukup. R/ mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal. b. Berikan latihan aktivitas secara bertahap. R/ tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini. c. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan. R/ mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali. d. Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien. R/ menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

3. Kerusakan integritas kulit adalah keadaan kulit seseorang yang mengalami perubahan secara tidak diinginkan. Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai. Kriteria Hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. - luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. - Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Intervensi dan Implementasi : a. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka. R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat. b. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka. R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi. c. Pantau peningkatan suhu tubuh R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan. d. d. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas. R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. e. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement. R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya. f. Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan. R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi. g. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

R / antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi. 4. Hambatan

mobilitas

fisik

adalah

suatu

keterbatasan

dalam

kemandirian, pergerakkan fisik yang bermanfaat dari tubuh atau satu ekstremitas atau lebih. Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal. Kriteria hasil : - penampilan yang seimbang.. - melakukan pergerakkan dan perpindahan. - mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik : 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat Bantu. 2

=

memerlukan

bantuan

dari

orang

lain

untuk

bantuan,

pengawasan, dan pengajaran. 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas. Intervensi dan Implementasi : a. Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan. R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi. b. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas. R/

mempengaruhi

penilaian

terhadap

kemampuan

aktivitas

apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan. c. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal. d. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif. R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot. e. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien. 5. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi, kadar gula darah yang tinggi, prosedur invasif dan kerusakan kulit Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol. Kriteria hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. - luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. - Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Intervensi dan Implementasi : a. Pantau

tanda-tanda

vital.

R/

mengidentifikasi

tanda-tanda

peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat. b. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik. R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen. c. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll. R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial. d. d. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit. R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi. e. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik. R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen. 6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi. Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Kriteria Hasil : - melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan. - memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan. Intervensi dan Implementasi: a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya. R/ mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya. b. Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang. R/ dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas. c. Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya. R/

diet

dan

pola

makan

yang

tepat

membantu

proses

penyembuhan. d. Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan. R/ mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

DISLOKASI

PENGERTIAN Keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan

secara

anatomis

(tulang

lepas

dari

sendi)

(brunner&suddarth). Keluarnya (bercerainya)kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. (Arif Mansyur, dkk. 2000) Patah

tulang

di

dekat

sendi

atau

mengenai

sendi

dapat

menyebabkan patah tulang di sertai luksasi sendi yang disebut fraktur dis lokasi. ( Buku Ajar Ilmu Bedah, hal 1138). Dislokasi

adalah

terlepasnya

kompresi

jaringan

tulang

dari

kesatuan sendi. Dislokasi ini dapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi). Seseorang yang tidak dapat mengatupkan mulutnya kembali sehabis membuka mulutnya adalah karena sendi rahangnya terlepas dari tempatnya. Dengan kata lain: sendi rahangnya telah mengalami dislokasi. Dislokasi yang sering terjadi pada olahragawan adalah dislokasi sendi bahu dan sendi pinggul (paha). Karena terpeleset dari tempatnya, maka sendi itupun menjadi macet. Selain macet, juga terasa nyeri. Sebuah sendi yang pernah mengalami dislokasi, ligamen-ligamennya biasanya menjadi kendor. Akibatnya, sendi itu akan gampang dislokasi lagi. KLASIFIKASI Dislokasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

1. Dislokasi

congenital

:

Terjadi

sejak

lahir

akibat

kesalahan

pertumbuhan. 2. Dislokasi patologik : Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi.

misalnya

tumor,

infeksi,

atau

osteoporosis

tulang.

Ini

disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang. 3. Dislokasi traumatic : Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan system vaskular. Kebanyakan terjadi pada orang dewasa. Berdasarkan tipe kliniknya dibagi : 1) Dislokasi Akut Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan pembengkakan di sekitar sendi. 2) Dislokasi Kronik 3) Dislokasi Berulang Jika suatu trauma Dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang. Umumnya terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint. Dislokasi biasanya sering dikaitkan dengan patah tulang / fraktur yang disebabkan oleh berpindahnya ujung tulang yang patah oleh karena kuatnya trauma, tonus atau kontraksi otot dan tarikan. ETIOLOGI Dislokasi disebabkan oleh : 1. Cedera olah raga

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Olah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan hoki, serta olah raga yang beresiko jatuh misalnya : terperosok akibat bermain ski, senam, volley. Pemain basket dan pemain sepak bola paling sering mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karena secara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain. 2. Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga Benturan

keras

pada

sendi

saat

kecelakaan

motor

biasanya

menyebabkan dislokasi. 3. Terjatuh Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin 4. Patologis : terjadinya ‘tear’ligament dan kapsul articuler yang merupakan kompenen vital penghubung tulang

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

PATOFISIOLOGI Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan .Humerus terdorong kedepan ,merobek kapsul atau menyebabkan tepi glenoid teravulsi.Kadang-kadang

bagian

posterolateral

kaput

hancur.Mesti

jarang prosesus akromium dapat mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta (dengan tangan mengarah ;lengan ini hampir selalu jatuh membawa kaput ke posisi da bawah karakoid). MANIFESTASI KLINIS Nyeri terasa hebat .Pasien menyokong lengan itu dengan tangan sebelahnya dan segan menerima pemeriksaan apa saja .Garis gambar lateral bahu dapat rata dan ,kalau pasien tak terlalu berotot suatu tonjolan dapat diraba tepat di bawah klavikula. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Dengan cara pemeriksaan Sinar –X ( pemeriksaan X-Rays ) pada bagian anteroposterior akan memperlihatkan bayangan yang tumpahtindih antara kaput humerus dan fossa Glenoid, Kaput biasanya terletak di bawah dan medial terhadap terhadap mangkuk sendi. KOMPLIKASI Dini 1) Cedera saraf : saraf aksila dapat cedera ; pasien tidak dapat mengkerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut 2) Cedera pembuluh darah : Arteri aksilla dapat rusak 3) Fraktur disloksi Komplikasi lanjut 1) Kekakuan sendi bahu:Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan sendi bahu, terutama pada pasien yang berumur 40

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

tahun.Terjadinya kehilangan rotasi lateral, yang secara otomatis membatasi abduksi 2) Dislokasi yang berulang:terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas dari bagian depan leher glenoid 3) Kelemahan otot PENATALAKSANAAN -

Dislokasi

reduksi:

dikembalikan

ketempat

semula

dengan

menggunakan anastesi jika dislokasi berat. -

Kaput

tulang

yang

mengalami

dislokasi

dimanipulasi

dan

dikembalikan ke rongga sendi. -

Sendi kemudian dimobilisasi dengan pembalut, bidai, gips atau traksi dan dijaga agar tetap dalam posisi stabil. Beberapa hari sampai minggu setelah reduksi dilakukan mobilisasi¬ halus 3-4X sehari yang berguna untuk mengembalikan kisaran sendi

-

Memberikan

kenyamanan

dan

melindungi

sendi

selama

masa

penyembuhan. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN -

Identitas dan keluhan utama

-

Riwayat penyakit lalu

-

Riwayat penyakit sekarang

-

Riwayat masa pertumbuhan

-

Pemeriksaan fisik terutama masalah persendian : nyeri, deformitas,¬ fungsiolesa misalnya: bahu tidak dapat endorotasi pada dislokasi anterior bahu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan discontinuitas jaringan Intervensi -

Kaji skala nyeri

-

Berikan posisi relaks pada pasien

-

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

-

Kolaborasi pemberian analgesic

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas dan nyeri saat mobilisasi Intervensi -

Kaji tingkat mobilisasi pasien

-

Berikan latihan ROM

-

Anjurkan penggunaan alat Bantu jika diperlukan

3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit Intervensi -

Bantu Px mengungkapkan rasa cemas atau takutnya

-

Kaji

pengetahuan

Px

tentangh

prosedur

yang

akan

dijalaninya. -

Berikan informasi yang benar tentang prosedur yang akan

dijalani pasien 4. Gangguan

bodi

image

berhubungan

perubahan bentuk tubuh Intervensi

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

dengan

deformitas

dan

-

Kaji konsep diri pasien

-

Kembangkan BHSP dengan pasien

-

Bantu pasien mengungkapkan masalahnya

-

Bantu pasien mengatasi masalahnya.

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta. diambil

dari

:

http://asuhan-keperawatan-patriani.

blogspot.

com/2008/07/fraktur-i.html diambil

dari

:

http

:

//

blog

.

asuhan

keperawatan

.

com

/

blog/2009/05/28/fraktur/ diambil

dari

:http

://www.

ilmu

keperawatan.

com/

asuhan_

keperawatan_fraktur.html diambil dari http://hidayat2.wordpress.com/2009/03/31/askep-dislokasi/

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com