06. Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat.docx

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU RSUD SITI AISYAH Jalan Lapter Silampari No. 20A Rt. 01Kelurahan Air Kuti Lubuklinggau 1

NO. RM

:

NAMA

:

(L/P)

RM 06

TGL LAHIR :

Telp. (0733)451902 Fax.(0733) 452776.

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT Hari/Tanggal : ............................ CARA MASUK : □ Datang sendiri □ Rujukan dari .... ANAMNESIS□ Auto □ Allo : ....

Jam : .... WIB PASIEN :□ BPJS □ Umum □ Asuransi ....

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya, Sebutkan ....

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

Baik

 Sakit Ringan

 CM TD : ....

 Apatis  Somnolen  Sopor  Koma mmHg Nadi : .... x/i RR : .... x/i S : .... ⁰C

Berat badan : ...

 Sakit sedang  Sakit Berat

kg

Status Generalis :

Status Lokalis :

DIAGNOSIS KERJA

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :

EKG :

Radiologi :

Penunjang lainnya :

□ Jamsoskes

TERAPI/TINDAKAN JAM

TERAPI/TINDAKAN

DIBERIKAN OLEH

(WIB)

EVALUASI/KETERANGAN

(Nama dan Paraf)

KESIMPULAN AKHIR  Dirawat, konsul Spesialis : ....  Pulang : Izin Dokter

Permintaan Sendiri

Terapi Pulang :

 Tindak Lanjut Rujuk ke :

Kontrol ke Poli/Puskesmas : Tgl. ....

Alasan dirujuk :

EDUKASI Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada : □ Pasien □ Keluarga □ Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ....

KONDISI SAAT PULANG Membaik Tanda Vital : TD : ....

Memburuk mgHg

Tetap Nadi : ....

x/i

RR : ....

Meninggal, Jam : .... x/i

S : ....

DOA

WIB

⁰C

Lubuklinggau, tgl.

/

/20

, Jam

DOKTER JAGA

(………………………………………..) Nama jelas dan tanda tangan

WIB