027. Form Ass Gizi Awal Pasien Rawat Inap (new).docx

  • Uploaded by: vie
  • 0
  • 0
  • April 2020
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View 027. Form Ass Gizi Awal Pasien Rawat Inap (new).docx as PDF for free.

More details

  • Words: 374
  • Pages: 1
RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

RSGR/IRNA-VK-OK-ICU/027

JL.MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA Telp.(031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592 FORM ASSESMENT GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP Tgl Assesment Diet

: :

Jenis Kelamin

:

Diagnosa Masuk L

Kg

:

………

cm

Tinggi Badan

: ………

cm

BB Ideal 0-12 bln

:

………

Kg

BB ideal

: ………

Kg

LLA

: ………

cm

TL

: ………

cm

TB Estimasi

: ………

cm

BB Estimasi

: ………

Kg

Penilaian status gizi

: ………

Kg/m2

(TB - 100) x 0,9 :

………

Kg

(2 x umur + 8) LLA

ANTROPOMETRI

: ………

Panjang / Tinggi Badan

BB Ideal 1-13 thn

GANG. GASTROINTESTIN AL

STIKER PASIEN

PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN  Pasien usia ≥ 19 tahun : ……… Kg Berat badan (BB)

(0,5 x umur + 4)

FAKTOR RESIKO PENYAKIT

:

P

 Pasien usia ≤ 18 tahun Berat badan(BB)

:

Penilaian status Gizi

:

……… ………

BB/U :

cm Kg

𝐵𝐵

𝐵𝐵𝐴

IMT : ((𝑇𝐵𝑥𝑇𝐵))

( 𝐵𝐵𝐼 x 100%) TB/U:

BB/TB:

Status Gizi :

(≥ 6 Tahun)



Buruk

:< 70%

 Buruk

(< 17 kg/m2)



Kurang

: 70 % - 90 %

 Kurang

(17 – 18,5 kg/m2)



Baik

: 90 % - 110 %

 Baik

(18,5 – 25 kg/m2)



Lebih

: 110 % - 120 %

 Lebih

(25 – 27 kg/m2)



Obesitas

:> 120 %

 Obesitas

(> 27 kg/m2)

Status Gizi :

(≤ 5 Tahun)



Buruk

:< -3 SD



Kurang

:≥ -3SD sampai



Baik

 Lebih  Obesitas  Tidak ada

Status Gizi :

Status Gizi Ibu Hamil :  Kurang

(< 19,8 kg/m2)

< -2 SD

 Baik

(19,8 – 26 kg/m2)

:≥ -2 SD sampai

+ 2 SD

 Lebih

(26 – 29 kg/m2)

:>+2 SD sampai :>+3 SD

≤+3 SD

 Obesitas

(> 29 kg/m2)

 Gangguan Mengunyah

 Mual

 Konstipasi

 Muntah  Diare  Tidak ada

 Anoreksia  Gangguan Menelan

 Ada  Diabetes

 Displidemia

 Stroke

 Hipertensi

 Gangguan ginjal

 Gastritis

 Luka bakar

 Gangguan hati

 Typoid

 Kanker  Tidak ada  Ada, Sebutkan :

INTERAKSI OBAT & NUTRISI

Unit Gizi

 Gangguan jantung Tindak lanjut oleh Dietisien :

Dietisien (……………………….) Nama Terang

Related Documents


More Documents from "Rifky Taniyo"