027. Form Ass Gizi Awal Pasien Rawat Inap (new).docx

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

RSGR/IRNA-VK-OK-ICU/027

JL.MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA Telp.(031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592 FORM ASSESMENT GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP Tgl Assesment Diet

: :

Jenis Kelamin

:

Diagnosa Masuk L

Kg

:

………

cm

Tinggi Badan

: ………

cm

BB Ideal 0-12 bln

:

………

Kg

BB ideal

: ………

Kg

LLA

: ………

cm

TL

: ………

cm

TB Estimasi

: ………

cm

BB Estimasi

: ………

Kg

Penilaian status gizi

: ………

Kg/m2

(TB - 100) x 0,9 :

………

Kg

(2 x umur + 8) LLA

ANTROPOMETRI

: ………

Panjang / Tinggi Badan

BB Ideal 1-13 thn

GANG. GASTROINTESTIN AL

STIKER PASIEN

PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN  Pasien usia ≥ 19 tahun : ……… Kg Berat badan (BB)

(0,5 x umur + 4)

FAKTOR RESIKO PENYAKIT

:

P

 Pasien usia ≤ 18 tahun Berat badan(BB)

:

Penilaian status Gizi

:

……… ………

BB/U :

cm Kg

𝐵𝐵

𝐵𝐵𝐴

IMT : ((𝑇𝐵𝑥𝑇𝐵))

( 𝐵𝐵𝐼 x 100%) TB/U:

BB/TB:

Status Gizi :

(≥ 6 Tahun)



Buruk

:< 70%

 Buruk

(< 17 kg/m2)



Kurang

: 70 % - 90 %

 Kurang

(17 – 18,5 kg/m2)



Baik

: 90 % - 110 %

 Baik

(18,5 – 25 kg/m2)



Lebih

: 110 % - 120 %

 Lebih

(25 – 27 kg/m2)



Obesitas

:> 120 %

 Obesitas

(> 27 kg/m2)

Status Gizi :

(≤ 5 Tahun)



Buruk

:< -3 SD



Kurang

:≥ -3SD sampai



Baik

 Lebih  Obesitas  Tidak ada

Status Gizi :

Status Gizi Ibu Hamil :  Kurang

(< 19,8 kg/m2)

< -2 SD

 Baik

(19,8 – 26 kg/m2)

:≥ -2 SD sampai

+ 2 SD

 Lebih

(26 – 29 kg/m2)

:>+2 SD sampai :>+3 SD

≤+3 SD

 Obesitas

(> 29 kg/m2)

 Gangguan Mengunyah

 Mual

 Konstipasi

 Muntah  Diare  Tidak ada

 Anoreksia  Gangguan Menelan

 Ada  Diabetes

 Displidemia

 Stroke

 Hipertensi

 Gangguan ginjal

 Gastritis

 Luka bakar

 Gangguan hati

 Typoid

 Kanker  Tidak ada  Ada, Sebutkan :

INTERAKSI OBAT & NUTRISI

Unit Gizi

 Gangguan jantung Tindak lanjut oleh Dietisien :

Dietisien (……………………….) Nama Terang