RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
RSGR/IRNA-VK-OK-ICU/027
JL.MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA Telp.(031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592 FORM ASSESMENT GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP Tgl Assesment Diet
: :
Jenis Kelamin
:
Diagnosa Masuk L
Kg
:
………
cm
Tinggi Badan
: ………
cm
BB Ideal 0-12 bln
:
………
Kg
BB ideal
: ………
Kg
LLA
: ………
cm
TL
: ………
cm
TB Estimasi
: ………
cm
BB Estimasi
: ………
Kg
Penilaian status gizi
: ………
Kg/m2
(TB - 100) x 0,9 :
………
Kg
(2 x umur + 8) LLA
ANTROPOMETRI
: ………
Panjang / Tinggi Badan
BB Ideal 1-13 thn
GANG. GASTROINTESTIN AL
STIKER PASIEN
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN Pasien usia ≥ 19 tahun : ……… Kg Berat badan (BB)
(0,5 x umur + 4)
FAKTOR RESIKO PENYAKIT
:
P
Pasien usia ≤ 18 tahun Berat badan(BB)
:
Penilaian status Gizi
:
……… ………
BB/U :
cm Kg
𝐵𝐵
𝐵𝐵𝐴
IMT : ((𝑇𝐵𝑥𝑇𝐵))
( 𝐵𝐵𝐼 x 100%) TB/U:
BB/TB:
Status Gizi :
(≥ 6 Tahun)
Buruk
:< 70%
Buruk
(< 17 kg/m2)
Kurang
: 70 % - 90 %
Kurang
(17 – 18,5 kg/m2)
Baik
: 90 % - 110 %
Baik
(18,5 – 25 kg/m2)
Lebih
: 110 % - 120 %
Lebih
(25 – 27 kg/m2)
Obesitas
:> 120 %
Obesitas
(> 27 kg/m2)
Status Gizi :
(≤ 5 Tahun)
Buruk
:< -3 SD
Kurang
:≥ -3SD sampai
Baik
Lebih Obesitas Tidak ada
Status Gizi :
Status Gizi Ibu Hamil : Kurang
(< 19,8 kg/m2)
< -2 SD
Baik
(19,8 – 26 kg/m2)
:≥ -2 SD sampai
+ 2 SD
Lebih
(26 – 29 kg/m2)
:>+2 SD sampai :>+3 SD
≤+3 SD
Obesitas
(> 29 kg/m2)
Gangguan Mengunyah
Mual
Konstipasi
Muntah Diare Tidak ada
Anoreksia Gangguan Menelan
Ada Diabetes
Displidemia
Stroke
Hipertensi
Gangguan ginjal
Gastritis
Luka bakar
Gangguan hati
Typoid
Kanker Tidak ada Ada, Sebutkan :
INTERAKSI OBAT & NUTRISI
Unit Gizi
Gangguan jantung Tindak lanjut oleh Dietisien :
Dietisien (……………………….) Nama Terang