028. Form Skrining Gizi Pasien (new).docx

RSGR/IRNA-VK-ICU/028

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG JL.MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO.97 SURABAYA Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592 Tanggal MRS

:

STIKER PASIEN

Tanggal Observasi : FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN DEWASA PARAMETER

SKOR YA TIDAK

1. Apakah pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 3. Pasien dengan diagnose khusus/kondisi khusus (Penyakit:DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Jantung/Lambung/Ginjal/ InfeksiKronis/lain-lain,sebutkan …………………………………….…) TOTAL SKOR

(2)

(0)

(1)

(0)

(2)

(0)

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN ANAK PARAMETER 1. Apakah pasien tampak kurus? 2. Apakah terdapat penurunan BB selama sebulan terakhir? - Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien - Untuk bayi< 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir 3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi ini? - Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir - Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? TOTAL SKOR

SKOR YA TIDAK (1) (0) (2)

(0)

(1)

(0)

(2)

(0)

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRI/KEHAMILAN/NIFAS PARAMETER

1. 2. 3. 4.

Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? Ada penambahan BB yang kurang/lebih selama kehamilan? Nilai HB <10gr/dl atau HCT <30% Ada gangguan metabolisme atau kondisi khusus (Penyakit: DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronik, HIV/AIDS, TB, Lupus, Lain-lain sebutkan……………………………………………..) NB : Skor > 3 dilakukan asuhan gizi

SKOR YA TIDAK (1) (0) (2) (0) (1) (0)

(2)

(0)

Dietisien

(

) Nama Terang