Valores De Laboratorio En El Embarazo

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5.1. TABLAS RESUMEN 5.1.1. Pruebas sistemáticas Prueba 1r trimestre 2º trimestre 3r trimestre Test de O’Sullivan -----Sí (24 - 28 SG) -----(sin riesgo) (5.3.1.1.) Test de O’Sullivan Si es necesario Sí (24 - 28 SG) Si es necesario (con riesgo) (5.3.1.2.) (30 - 32 SG) TTOG Si es necesario Si es necesario Si es necesario (5.3.1.3.) Cribado bioquímico -----Sí (14 - 17 SG) -----(sin riesgo) (5.3.2.1.) Cariotipo fetal Si es necesario (con riesgo) (5.3.2.2.) Grupo ABO y factor Rh Sí ----------(5.3.3.1.) Coombs indirecta Si es necesario Si es necesario Si es necesario (5.3.3.2.) Hemograma Sí Sí Sí (5.3.4.) Urinocultivo Sí (16 SG) (5.3.5.) Cultivo vaginal (1) (5.3.6.) (35 - 37 SG) Proteinúria Sí Sí Sí (5.3.7.) Citología cervicovaginal Si es necesario ----------(5.3.8.) Rubéola (IgG) Si es necesario ----------(5.3.9.) Sífilis (VDRL-RPR) -----(5.3.10) Hepatitis B (HbsAg) -----Sí (5.3.11) HIV Sí ----------(5.3.12.) Toxoplasmosis (2) ----------( ) Ver más información en cada uno de los apartados de este Capítulo referencias entre paréntesis (1) Ver apartado 5.3.6., capítulo I (2) Ver apartado 5.3.12., capítulo I

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5.1.2. Valores de normalidad durante el embarazo Prueba

Valor normal

Hb Hto Leucocitos Plaquetas Test de O’Sullivan TTOG (3h 100g glucosa)

> = 11 g / dl 34 - 36 % < 16.000 >150.000 < 140 mg mg / dl en ayunas < 105 mg/dl 1 hora < 190 mg/dl 2 horas < 165 mg/dl 3 horas < 145 mg/dl Urinocultivo Negativo Riesgo de síndrome de Down y DTN < 1/270 negativo (alfafetproteina y B-HCG) Coombs indirecto Negativo Proteinuria Negativo Glucosuria La positividad no implica patología 5.2. Condiciones para la realización de analíticas en la gestante 5.2.1. Necesidad de ayuno Las nauseas matinales y los vómitos son una complicación frecuente en la gestación. No existe ninguna indicación para que la analítica de la gestación se realice en ayunas, excepto si lo que solicitamos es una glucemia basal. Los otros parámetros no se alteran demasiado por la ingesta. La administración de 50 g de glucosa, cuando está indicado en el protocolo de realización de test de O’Sullivan, especialmente si se ingieren con el estómago vacío, pueden desencadenar el vómito. Se ha de tener en cuenta que este test no requiere el ayuno previo, dado que su resultado no se ve alterado por la ingesta de alimento previo a la extracción de sangre. También debe tenerse en cuenta que, si se realiza el test de O’Sullivan, no está indicada la determinación de glucemia basal. Por ello, para evitar vómitos en las embarazadas hemos de recomendar lo siguiente: - Que no vayan a realizar la analítica en ayunas sino después de haber desayunado - Se les ha de administrar los 50 g de glucosa antes de realizar ninguna extracción

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- Se les ha de realizar una única extracción a los 60’ para la realización del test de O’Sullivan, hemograma, serologías, test de Coombs, y cualquier otra determinación indicada. 5.2.2. Hora recomendada para la extracción La primera hora de la mañana no es la más conveniente para la gestante (porque la sensación de nauseas suele ser mayor), aunque acostumbra ser la preferida por los laboratorios por cuestiones organizativas. Así pues, no hay ningún inconveniente, desde el punto de vista médico, que la extracción se realice a otra hora del día. 5.2.3. Recogida de la muestra de orina La validez del sedimento y del cultivo de orina depende, en buena medida, de la correcta recogida de la muestra. La contaminación con células procedentes del tramo final de la uretra o de la piel pueden alterar e invalidar un análisis. Para recoger orina de adecuadamente debe darse a la gestante las instrucciones siguientes: - Abril el pote estéril que se le habrá suministrado teniendo cuidado de no tocar la parte interna con las manos. - Lavar la zona vulvar con agua jabonosa - Aclarar los restos de jabón con agua abundante - Iniciar la micción rechazando la primera cantidad de orina - Recoger la orina restante directamente en el pote estéril con cuidado de que este no entre en contacto con la piel. - Tapar el pote sin tocar la parte interna del tapón

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5.3. Observaciones específicas sobre cada determinación sistemática 5.3.1. Cribado de la diabetes gestacional 5.3.1.1. Test de O’Sullivan en el embarazo sin riesgo Por convenio internacional se acepta que el método de cribado para descartar la diabetes en la gestante es el test de O’Sullivan. El momento de máxima rentabilidad diagnóstica es el comprendido entre la 24-28 semana de gestación y, en caso de realizar un único test, debe practicarse en este periodo. El test de O’Sullivan no diagnostica la diabetes gestacional (DG), tan solo establece la sospecha. Si el test es positivo debe ir seguido de una curva de glicemia de 3 horas (test de tolerancia oral a la glucosa-TTOG), para confirmar el diagnóstico (ver apartado 5.3.1.3., Capítulo I). En Cataluña se realizará el cribado a todas las embarazadas siguiendo los criterios del Consejo Asesor sobre la Diabetes en Cataluña del Departamento de Sanidad y Seguridad Social, para la detección de la DG. Siguiendo estos criterios se realizará el cribado mediante el test de O’Sullivan a todas las embarazadas de edad inferior a 35 años. Según las últimas recomendaciones, quedarían excluidas de este cribado universal las gestantes de menos de 24 años con peso normal y sin antecedentes familiares de diabetes mellitus, y sin otros factores de riesgo (antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional previa, patología obstétrica previa, obesidad), entre la 24-28 semana de gestación. Realización del test - Se administran 50 g de glucosa en solución al 25% por vía oral (en 200 cc - Se realiza una extracción de sangre venosa una hora después de la administración de glucosa - Se determina la glucosa al suero por el método de la glucosaoxidasa - No se requiere dieta preparatoria

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO - La gestante no necesita estar en ayunas porque este factor no altera de manera significativa el resultado - Se estará sin comer ni fumar durante una hora, hasta la extracción de sangre capilar o venosa El test se podrá hacer en cualquier momento del día - No es necesario disponer de glicemia basal Valoración del Test de O’Sullivan - Test negativo: inferior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) - Test positivo: igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Si el cribado es positivo se sospecha un posible DG. Para realizar el diagnóstico de seguridad se practicará una TTOG. 5.3.1.2. Test de O’Sullivan en el embarazo de riesgo Debe realizarse este cribado ya en la primera visita (primer trimestre de la gestación) a todas las embarazadas de más de 35 años de edad o que tengan algún otro de los factores de riesgo (antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional previa, patología obstétrica previa, obesidad). Si resulta negativo, debe repetirse a la 24-18 semana de gestación y si nuevamente sale negativo deberá repetirse a la 30 - 32 semana de gestación. 5.3.1.3. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) Debe realizarse en los casos en que el test de O’Sullivan resulte positivo. El TTOG servirá para realizar el diagnóstico de seguridad. Debe realizarse en condiciones de ayuno durante las 10-12 horas previas a la extracción de sangre, y después de la preparación de una dieta especial durante tres días. Realización del TTOG -

El TTOG se practica en ayunas, por vía oral, 100g de glucosa en solución al 25%, y se determina la glucemia plasmática venosa a los 0 (en ayunas), 60, 10, y 180 minutos

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de ingesta. Mientras dura esta prueba, la paciente debe permanecer sentada y sin fumar

Valoración del TTOG - Valoración en cada punto de la curva: 0’

....

105 mg/dl (5.8 mmol/l)

60

....

190 mg/dl (10.6 mmol/l)

120

....

165 mg/dl (9.2 mmol/l)

180

....

145 mg/dl (8.1 mmol/l)

Clasificación del TTOG TTOG Normal Intolerante Diabetes gestacional

CRITERIO Todos los valores son menores a los límites establecidos Solo uno de los valores iguala o supera el límite

ACCIÓN Se practica un nuevo cribado en la fecha prevista Se repite nuevamente después de 3 semanas, sin realizar un nuevo cribado Dos o más valores del Se suprimen nuevos TTOG igualan o superan el cribados y curvas de límite establecido glucemia y se dirige a la paciente a la CLINICA DE DIABETES Y GESTACIÓN

Dieta preparatoria para el TTOG en la gestación Composición: 2100 calorías, 265 g de CHO, 125 g de proteína, 60 g de grasa Se sigue esta dieta durante los 3 DIAS PREVIOS a la realización del TTOG

DESAYUNO MEDIA MAÑANA ALMUERZO

. Un vaso de leche descremada y . 40 g de pan y . 25 g de jamón . 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana) . 1 plato de ensalada y . 200 g de judía tierna (o espinacas o zanahoria) y . 130 g de patata hervida (o 130 g de arroz hervido) . 20 g de pan y . 150 g de pollo sin piel (o 150 g de pescado, o 150 g de ternera) y

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CENA

. 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana) . Un vaso de leche (o 2 yogures descremados) y . 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana) . Igual que la comida

ANTES DE IR A DORMIR

. Un vaso de leche descremada y dos galletas maría (o 20 g de pan)

MERIENDA

ACEITE: 15 g DURANTE TODO EL DIA Para que la prueba salga bien es MUY IMPORTANTE que haga TODA LA DIETA que se indica

5.3.2. Cribado de cromosomopaties y defectos del tubo neural 5.3.2.1. Cribado bioquímico en el embarazo sin riesgo Previa información adecuada y la obtención del consentimiento informado de la embarazada, se realizará el cribado informado de la embarazada, se realizará el cribado bioquímico a todas las gestantes de edad inferior a los 38 años (< = 37) en el momento del parto, y que no presenten ningún otro factor de riesgo asociado a cromosomopatias (hijo anterior con cromosomopatía documentada, padre o madre portadores de una anomalía cromosómica, hallazgo ecográfico sugestivo de anomalía cromosómica fetal). Es imprescindible que previamente se fije la edad gestacional mediante una ecografía (ver apartado 4.2.1., Capítulo I), para evitar errores en el cálculo de riesgo. Esta ecografía debe realizarse con un margen de tiempo suficiente, para disponer del resultado en el momento de realizar la extracción de sangre para esta determinación hormonal, o bien y preferiblemente, coordinar ambas exploraciones para causar los mínimos trastornos posibles tanto a la embarazada como a la red sanitaria. De momento, y hasta que no se tengan valores de referencia, este cribado no podrá ofrecerse a las gestantes portadoras de más de un feto.

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Mujeres < 38 añosEscriba aquí el nombre sin factores de riesgo Entre la 8-12 SG Ecografía por determinar edad de gestación

Alfa-fetoproteina

Estudio/DTN Entre la 14-17 SG alfa-fetoproteína y beta HCG Cálculo informático del nivel de riesgo Riesgo < 1/270

Riesgo > 1/270

Entre la 18-20 SG Ecografía estudio morfológico fetal

Procedimientos invasivos

Alteració Estudio cromosómico Asesoramiento reproductivo

Normal

Alteración

Normal

Asesoramiento reproductivo

Entre la 18-20 SG Ecografía estudio morfológico fetal

Consentimiento informado Cualquier acción en el campo del diagnóstico prenatal de defectos congénitos debe fundamentarse en una información esmerada, objetiva y comprensible por parte de los profesionales sanitarios, con la finalidad de que la pareja/mujer embarazada disponga de la información adecuada sobre el proceso global que tiene como objetivo la detección del riesgo y el diagnóstico de anomalías congénitas (indicaciones, beneficios, limitaciones e inconvenientes de cada una de las pruebas que se le ofrecen) (ver apartado 4.1.5, Capítulo III), a fin de que puedan decidir libremente si quieren acceder o no al diagnóstico prenatal y posteriormente considerar, de acuerdo con el resultado, las opciones disponibles.

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Realización del cribado bioquímico La extracción de sangre para realizar la analítica se hará entre la 14a-17a semana de gestación (óptimamente la semana 16). Este cribado bioquímico consiste en el cálculo de riesgo que el feto se encuentre afectado por alguna anomalía cromosómica o DTN. Este cálculo de riesgo se realiza para una edad gestacional determinada, mediante ecografía. El cálculo de riesgo, es decir, la probabilidad de tener alguna anomalía cromosómica o algún DTN se realizará a partir de la determinación, en la sangre venosa materna, de la α-fetoproteína (AFP) i de la fracción β libre de la gonadotrofina coriónica (β-hCG) entre la 14a-17a semana de gestación (confirmada ecográficamente); i corrigiéndolo posteriormente, teniendo en cuenta los factores siguientes: Factores de corrección del cribado bioquímico - peso de la gestante - raza - diabetes tipo I - consumo de tabaco Con la introducción de todos estos factores, además de la edad de la mujer en el momento del parto, en un programa informático se calcula el riesgo de llevar un feto afectado y se obtiene este índice de riesgo para la semana de gestación determinada. Interpretación del resultado del cribado El valor a partir del cual este riesgo empieza a considerarse positivo (cut-off, o nivel de corte) es >=1/270. Aplicando este nivel de riesgo obtendremos aproximadamente entre un 8-10% de falsos positivos (FP) y un porcentaje de falsos negativos (FN) mucho más bajo (0,02% aproximadamente). Una vez realizado el cálculo de riesgo debe informarse del resultado de manera confidencial y objetiva, intentado reducir al máximo la angustia que puede producir un riesgo elevado (>=1/270).

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Un índice de riesgo superior o igual a >=1/270 quiere decir que estamos ante una probabilidad de 1 entre 270, es decir un 0,4%, de encontrarnos ante un caso de anomalía cromosómica. Por encima de esta probabilidad, es decir, con un cálculo de riesgo >=1/270, es aconsejable ofrecer a la mujer la posibilidad de llegar a un diagnóstico mediante el análisis del cariotipo fetal y/o otras determinaciones, u obtener, previamente con el asesoramiento adecuado, su consentimiento informado. Si el índice de riesgo es <=1/270, es decir, si nos situamos con una probabilidad menor de 0,4% de encontrarnos ante un caso patológico, no se recomienda ofrecer un procedimiento invasivo, dado que los efectos indeseables (abortos asociados) de la amniocentesis no compensan la baja probabilidad de encontrarnos ante un falso negativo (0,02%). Y se informará a la mujer/pareja, en este caso, que entre la 18a-20a semana de gestación se hará una ecografía (ver apartado 4.4.2., Capítulo I), para proceder a un estudio morfológico del feto con la finalidad de descartar anomalías estructurales. En el caso de un índice de riesgo <=1/270 no debe recomendarse la repetición de la prueba, dado que no incrementa sustancialmente la eficiencia de este cribado (reduce el porcentaje de falsos positivos asociados, pero también el porcentaje de detección). Recomendaciones para los laboratorios de bioquímica clínica Para mantener en toda la población de gestantes una elevada tasa de detección (6080%) y un porcentaje de FP (8-10%) y FN (0,02%) dentro de los intervalos descritos, los laboratorios clínicos deberán de tener en cuenta las recomendaciones explicitadas en el Protocolo de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas de Catalunya del Departamento de Sanidad y Seguridad Social.

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO 5.3.2.2. Estudio del cariotipo fetal en el embarazo de riesgo Se aplicará este estudio a todas las mujeres de edad igual o superior a los 38 años en el momento del parto, o a las embarazadas de edad igual o inferior a los 37 años, si existen factores de riesgo de cromosomopatía (ver apartado 4.1.5.2., Capítulo III), o bien si el índice de riesgo es >=1/270 del cribado bioquímico. Se les ofrecerá la posibilidad de hacer un estudio cromosómico, para lo cual se realizará una técnica invasiva (biópsia corial, amniocentesis o funiculocentesis) para la obtención de células fetales.

Mujeres ≥ 38 años

Mujeres < 38 años con factores de riesgo

Procedimiento invasivo

Normal

Alteración

Entre la 18-20 SG ecografía estudio morfológico fetal

Asesoramiento reproductivo

Alteración

Normal

Asesoramiento reproductivo

Consentimiento informado La aplicación de estas técnicas no está exenta de riesgos, dado que se trata de un procedimiento invasivo, con un pequeño porcentaje de abortos asociados. Por este

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO motivo, es necesario pedir, por escrito, previo consejo asistido adecuado (ver apartado 4.1.5.2., Capítulo III). La decisión de aceptar o no la prueba corresponde a la gestante, pero la oferta por parte del facultativo es inexcusable. Realización de la prueba El estudio de los cromosomas de las células del feto se realiza mediante el análisis del cariotipo fetal. Estas células se obtienen a partir de procedimientos invasivos (amniocentesis, biópsia corial o funiculocentesis). Desde el punto de vista obstétrico, la elección de la técnica depende de la edad de testación , la indicación específica, las condiciones del caso y la experiencia del explorador, el riesgo de la técnica y de las posibilidades de cada centro, El cronograma más habitual según la edad gestacional, es el siguiente: - 8a-10a SG

Biópsia corial transcervical

- 10a-13a SG

Biópsia corial transabdominal (aunque también puede realizarse más tarde)

- 14a-17a SG

Ammiocentesis

(puede

efectuarse

precozmente

(13a

SG),

especialmente si se recurre a técnicas de microfiltración). - >018a SG

Funiculocentesis

Condiciones para los centros donde se realice la toma de la muestra La realización de los diferentes procedimientos invasivos se ha de hacer en centros con una experiencia acreditada y en un número de casos que permita reducir al mínimo los efectos indeseables asociados a la técnica, de acuerdo con lo que establece el Protocolo de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas a Catalunya, publicado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Condiciones para los laboratorios de citogenética Una vez obtenida la muestra, el análisis del cariotipo fetal debe hacerse en un laboratorio de citogenética que pueda dar resultados válidos y fiables. Las condiciones de trabajo de estos laboratorios deberán seguir las recomendaciones del Protocolo de

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO diagnóstico prenatal de anomalías congénitas en Cataluña y también las publicadas por la Asociación Española de Diagnóstico Prenatal. El tiempo de crecimiento de las células fetales oscila entre 2 o 3 semanas, tiempo que se tarda en obtener el resultado del cariotipo. 5.3.3. Grupo sanguíneo y factor Rh 5.3.3.1 Grupo ABO y factor Rh En la primer visita debe hacerse la determinación en el caso que la embarazada no aporte la información de una forma suficientemente fiable. 5.3.3.2. Prueba de Coombs indirecta En la gestante Rh negativa se hará esta determinación periódicamente (según y tercer trimestre de la gestación) para comprobar la posible seroconversión en el transcurso del embarazo. 5.3.4. Hemograma Se realizará una determinación a cada trimestre de la gestación que incluirá Hb, VCM, HCM, CHCM, recuenta y fórmula leucocitária y plaquetas. 5.3.5. Urinocultivo Una vez recogida la orina de forma correcta (ver apartado 5.2.3., Capítulo I) se procederá a realizar el cultivo. El urinocultivo está indicado para detectar la bacteniuria asintomática. Se ha demostrado que, durante el embarazo, un 20-40% de bacteriúries asintomáticas evolucionan a pielonefritis y que hay una clara relación entre pielonefiritis y parto prematuro. La prevalencia de bacteriuria asintomática durante la gestación es de un 47%. En la mayoría de los casos existían ya antes del embarazo. Solo el 0,8-1,9% se adquieren durante este período. El cribado y tratamiento de esta patología evita un 7080% de las pielonefritis y disminuye significativamente el riesgo de bajo peso del recién

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO nacido. Se considera que la 16a semana de gestación es la más adecuada para estudiarla. Para detectar la bacgteriuria asintomática es necesario cultivar la orina. Se consideran inaceptables los métodos basados en el examen microscópico. Si el urinocultivo es negativo, no es necesario repetirlo en todo el embarazo. Si es positivo, se administrarán antibióticos (según el antibiograma) durante 5-7 dias, se practicará un control a los 7-14 días de su administración y se hará uno cada mes hasta el parto. Cultivo vaginal Para la identificación de Streptococcus agalactiae (SA), se recomienda la práctica de un cultivo vaginal y rectal durante el tercer trimestre del embarazo y, si es posible, cerca del parto (35a-37a semana de gestación) orientado, fundamentalmente, a el aislamiento del SA. Se ha demostrado que la administración endovenosa de antibióticos intraparto (AIP) iniciada, como mínimo, dos horas antes del nacimiento, es la mejor estratégia para reducir la transmisión vertical madre-feto del SA o estreptococo del grupo B, y por lo tanto, para reducir la morbilidad y la mortalidad perinatal por este microorganismo. Al contrario, la administración de antibióticos por vía general o local durante la gestación se ha demostrado ineficaz para eliminar el estado de portadora vaginal de SA ya que, con frecuencia, la vagina se vuelve a recolonizar a partir del recto. Es por este motivo que no se recomienda la realización sistemática de cultivo vaginal durante el primer trimestre de la gestación. Recientemente, se han recomendado dos estrategias para la administración de AIP. La primera consiste en administrarlos a: -

Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales de SA

-

Todos los partos <= a 37 semanas

-

Todas las mujeres gestantes que previamente han tenido un niño con una enfermedad perinatal por SA y,

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO -

Cuando no se tienen los resultados del cultivo y existen factores de riesgo (>= 18 horas de rotura de membranas o fiebre >= 38 C).

La segunda estrategia consiste en la administración de AIP solo en las mujeres con factores de riesgo. La recomendación de seguir una u otras estrategia debería fundamentarse en las tasas de colonización vaginal y de infección perinatal por SA existentes en cada país, ya que estas tasas pueden variar entre las diferentes áreas geográficas. En Cataluña, estudios recientes, aunque parciales, han demostrado una colonización vaginal alrededor del 13-16% y una infección perinatal del 1,64/1.000 recién nacidos vivos. Basándonos en estos datos y esperando estudios más completos, parece adecuado recomendar la primera estrategia. 5.3.7. Proteinuria Determinación cualitativa con tiras reactivas en cada visita. Su positividad indica presencia de infección urinaria, nefropatía, o bien el inicio de una enfermedad hipertensiva del embarazo.. 5.3.9. Rubéola La serología de la rubéola se pedirá sistemáticamente en la primera visita de control del embarazo para comprobar la seropositividad de la mujer en el caso de que no aporte documentación sobre su estado inmunitario. En el pequeño porcentaje de casos en que esta serología resulta negativa, debe ir comprobándose las posible seroconversión de la embarazada por contacto con algún caso de rubéola, tomar las medidas adecuadas para llegar a eliminar la rubéola congénita y, al menos, finalizar el embarazo actual vacunar a la mujer de cara a un potencial embarazo posterior (ver apartado 4.3.1., Capítulo III). La rubéola es una enfermedad susceptible de ser prevenida mediante vacuna que se administra a la población infantil a los 15 meses de edad y a los 11 años desde el año 1989. Esto quiere decir que las cohortes teóricamente vacunadas al 100% tienen

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO actualmente, en el año 1998, 10 años de edad. Se espera que, cuando la población vacunada haya llegado al periodo de edad fértil, sea posible eliminar esta prueba. Es necesario que continuemos la detección sistemática y que, al mismo tiempo, hagamos un control confirmatorio de que realmente disminuye la prevalencia de seronegativas. Sífilis La prueba de la sífilis se pedirá sistemáticamente a la primera visita de control de embarazo ya que, aunque es una afección poco frecuente, su detección precoz permite el tratamiento de la madre y del hijo. En embarazos de riesgo de ETS se seguirá la pauta correspondiente (ver apartado 4.4.13., Capítulo II). En la primera visita, a mujeres sin comportamientos de riesgo en cuanto a las ETS, se pedirán pruebas no treponémicas (VDRL-RPR) tipificadas. En caso de resultados positivos, el laboratorio ha de realizar pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP) cuantificadas. 5.3.11. Hepatitis B Se practicará la serología a todas las embarazadas sin antecedentes de vacunación con el objetivo de evitar, en el caso de las portadoras, la transmisión vertical de la infección al recién nacido (mediante la administración al recién nacido de la immunoglobulina específica y de la vacuna indicada a los recién nacidos hijos de madre seropositiva) (ver apartado 4.3.1., Capítulo III). Durante el último trimestre del embarazo se pedirá sistemáticamente la serología para detectar el HbsAg. Esta determinación se podrá avanzar en el segundo trimestre cuando, para la organización de la infraestructura local, se pueda prever que los resultados no estarán disponibles con tiempo suficiente previo al parto, o bien en aquellos casos en que esto aporte una mejora en la organización del funcionamiento de la red sanitaria y mas comodidad de acceso para la embarazada.

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO En el caso de gestantes con riesgo de contraer ETS, debe seguirse la pauta correspondiente (ver apartado 4.4.13., Capítulo II). La administración de la vacuna a grupos de riesgo y de forma sistemática a toda la población de escolares de 12 años de edad ha producido una disminución de las tasas de incidencia de la hepatitis de tipo B, por lo cual es de esperar que el número de madres portadoras también esté en franca disminución. En el futuro se debería hacer un seguimiento de las portadoras para identificar el momento en que no sea necesario hacer esta prueba o bien trasladarla a grupos muy específicos de riesgo. 5.3.12. Serología del HIV 5.3.12.1. Serología del HIV en el embarazo sin riesgo La oferta sistemática de la detección voluntaria de los anticuerpos anti-HIV y de consejo asistido a las mujeres embarazadas durante la primera visita de control del embarazo viene dado por la extensión de la epidemia del HIV entra las mujeres y sus hijos. La principal identificación de esta prueba es el diagnóstico precoz de la infección por HIV, en su doble objetivo de tratar la infección de la madre y de prevenir la transmisión, y tratar, si es necesario, el hijo. Para esta población el avance más significativo ha sido el resultado de un ensayo clínico que indica que la administración de zidovudina en mujeres infectadas por el HIV durante el embarazo reduce, en casi dos tercios, el riesgo de transmisión perinatal por el HIV. Actualmente se está estudiando la posible eficacia de pautas antiretrovirales combinadas en la prevención de la transmisión vertical.

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO Algoritmo para el diagnóstico serológico de la infección por el HIV (1)

EXTRACCIÓN DE SANGRE

PRUEBA DE DETECCIÓN DE LOS ANTICUERPOS ANTI-HIV (POR EJEMPLO, “ELISA”)

Sí

NEGATIVA

REACTIVA

PRUEBA DE CONFIRMACIÓN (POR EJEMPLO, “WESTERN BLOT”)

VALORAR LA CONVENIÉNCIA DE REPETIR LA PRUEBA AL CABO DE 3 A 12 SEMANAS

No

POSITIVA

NEGATIVA

INFECCIÓN POR HIV

NO INFECCIÓN POR HIV

(1) Para el diagnóstico del HIV-2 deben utilizarse pruebas específicas o combinadas HIV-1/HIV-2. (2) Es recomendable repetir las pruebas reactivas por duplicado, antes de pasar a las pruebas de confirmación, para evitar posibles errores de laboratorio (3) En los casos de Western-Blot indeterminado debe realizarse otras pruebas según el protocolo del centro

Consentimiento informado Los criterios de actuación que siempre han de estar presentes en la práctica de las pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por HIV son las nombradas 4 C: Serología HIV en embarazadas (condiciones imprescindibles) •

Consentimiento

•

Confidencialidad

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO •

Consejo asistido

•

Cautela

Cada embarazada debe ser informada antes de la realización de la prueba y ha de dar su consentimiento. Es más, la embarazada puede negarse. I, como que el beneficio potencial de la prueba solo tiene sentido con la cooperación de la gestante, no hay razón para hacerla sin que lo sepa, ni es ético. No es un requisito que la embarazada firme ningún documento sobre la obtención de consentimiento informado. Es aconsejable, no obstante, que conste en la historia clínica de la mujer que se pide el análisis de HIV una vez obtenido su consentimiento informado. Bajo ningún motivo se discriminarán las mujeres ni sus hijos cuando el resultado sea positivo, ni las mujeres que no quieran hacerse el análisis. Los profesionales sanitarios han de procurar que todas las mujeres embarazadas reciban consejo asistido y han de animarlas para que se hagan una serología anti-HIV, para que conozcan su estado serológico y para disminuir el riesgo de transmisión perinatal. El consejo asistido antes de realizar la prueba debe hacerse de acuerdo con las recomendaciones publicadas por el Departamento de Sanidad i Seguridad Social. El consejo asistido debe incluir información sobre el riesgo de infección por HIV asociado a la actividad sexual y de uso de drogas, el riesgo de transmisión de madre a hijo, la disponibilidad de tratamiento para disminuir el riesgo y la posibilidad de interrupción voluntaria del embarazo. El consejo asistido, incluido el material divulgativo, ha de ser apropiado para la edad y las características culturales, educacionales y lingüísticas de las mujeres. El consejo asistido y la detección de los anticuerpos debe ofrecerse tan pronto como sea posible durante el primer trimestre de embarazo, a la primera visita de control, para que se puedan tomar a tiempo decisiones terapéuticas y reproductoras sobre la continuación o no del embarazo. Deberá preverse recursos apropiados para comunicarse con mujeres que podrían no recibir una correcta atención prenatal (por ejemplo, usuarias de drogas por vía parenteral).

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO Debe animarse a las embarazadas no infectadas por HIV que tienen comportamientos de riesgo a evitar exponerse al HIV. Será necesario que vuelvan a hacerse un análisis del HIV durante el segundo y/o tercer trimestre (ver apartado 4.4.13., Capítulo II). Realización de la prueba El algoritmo analítico del HIV recomendado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, comprende, inicialmente, el uso de pruebas de cribado, habitualmente de tipo immunoenzimático (ELISA), seguido del uso de pruebas de confirmación de las muestras repetidamente reactivas, habitualmente del tipo Western Blot. Debe tenerse presente que, con independencia del rigor y de la calidad del trabajo de laboratorio, el incremento del análisis en mujeres embarazadas, que en conjunto es una población de baja prevalencia, puede aumentar el número de resultados incorrectos, indeterminados y falsos positivos. Por la trascendencia que puede tener un resultado positivo, es imprescindible que los resultados de las pruebas de detección de los anticuerpos anti-HIV se obtengan y se interpreten correctamente. Interpretación de los resultados de los análisis del HIV La infección por HIV (presencia de anticuerpos contra el HIV) se identifica por una prueba de detección repetidamente reactiva seguida de una prueba confirmatoria positiva. Las dudas sobre el estado serológico del HIV (seroconversiones recientes, resultados indeterminados) deberán de resolverse mediante la anamnesi, el seguimiento clínico y otras pruebas de laboratorio adicionales, antes de que la mujer tome cualquier decisión (interrupción voluntaria del embarazo, uso de zidovudina u otras intervenciones). Recomendaciones para los laboratorios de micriobiología El análisis de los anticuerpos anti-HIV debe hacerse de acuerdo con el algoritmo analítico recomendado, el cual incluye el uso de una prueba de detección seguido de una prueba de confirmación más específica. Las pruebas deben realizarse siguiendo las instrucciones de los fabricantes de reactivos y de acuerdo con las directrices que, sobre las pruebas diagnósticas del HIV, se puedan establecer para los laboratorios.

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO Preferiblemente los laboratorios clínicos deberán de utilizar todas las pruebas analíticas del HIV disponibles para definir el estado serológico de las mujeres embarazadas. En todo caso los obstetras que ha solicitado la prueba ha de conocer el algoritmo diagnóstico que sigui el laboratorio. La utilización y adaptación de diferentes pruebas analíticas y algoritmos diagnósticos se hará siguiendo las recomendaciones generales establecidas, de acuerdo con los avances en el conocimiento de la epidemia del HIV y de las pruebas diagnósticas. 5.3.12.2. Serología del HIV en el embarazo de riesgo La opción de ofrecer el consejo asistido y la detección de los anticuerpos anti-HIV durante el segundo y tercer trimestre está condicionado por la posible ocurrencia del periodo ventana (tiempo que transcurre entre la infección por HIV y su detección serológica, seroconversión, generalmente al cabo de 3 a 12 semanas) y/o la existencia/persistencia de comportamientos de riesgo para el HIV durante el embarazo de una mujer con una serología inicial negativa. En cuanto a las mujeres que se han hecho la prueba de detección de los anticuerpos anti-HIV durante el primer trimestre de embarazo y que dieron resultados negativos, el seguimiento en relación a esta infección no ha de finalizar con el resultado de esta prueba, especialmente cuando las características de estas mujeres hacen que se mantengan situaciones de riesgo de contraer la infección. En este sentido, debe indicarse estrategias de intervención orientadas a conseguir los cambios de comportamiento necesarios para reducir este riesgo. Además de la educación sanitaria de las mujeres, es necesario hacer un seguimiento clínico en relación con esta infección y un seguimiento serológico, mediante la realización de nuevas pruebas de detección de los anticuerpos anti-HIV, en las visita sucesivas, por si ha habido cambios que puedan suponer un riesgo durante el embarazo. 5.3.13. Toxoplasmosis La realización de este cribado ha estado sometido en los últimos años, a múltiples controversias sobre la conveniencia o no de continuarlo haciendo. En el grupo de profesionales que han participado en la elaboración de este protocolo, la decisión de

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO incluir o no incluir esta serología dentro de la batería de pruebas a realizar sistemáticamente a todas las embarazadas se ha condicionado el análisis de la toxoplasmosis en nuestro medio y de sus implicaciones sobre el embarazo, mediante un estudio representativo de nuestra población de embarazadas. En función de los resultados se decidirá la recomendación sistemática o la eliminación de la determinación de anticuerpos antitoxoplasma del protocolo de seguimiento del embarazo normal. De momento, es opcional por parte del obstetra hacer esta determinación, y se ha de tener en cuenta que: -

La población catalana de mujeres en edad fértil presenta una susceptibilidad frente a la toxoplasmosis según datos del año 1985 alrededor del 50%. En este sentido, sería conveniente disponer de datos seroepidemiológicos actualizados, así como disponer tanto de los datos sobre la incidencia de casos de infección materna como de las de transmisión vertical y afectación del feto.

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En caso de infección aguda confirmada está documentado que la transmisión materno-fetal tiene lugar con una frecuencia que varía en función de la edad de gestación. Contra más avanzada está la gestación más elevado es porcentaje de transmisión vertical del feto (entre el 1,1% y el 80%) y se produce un riesgo de anomalías congénitas entre el 1,5% y el 6% de los recién nacidos infectados.

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La toxoplasmosis congénita es una enfermedad grave cuando se presenta el recién nacido.

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El hecho de disponer de una pauta quimioprofiláctica parece que puede evitar, en gran medida, los problemas asociados a la infección fetal. Si bien esto no ha estado ampliamente demostrado se considera que puede ser un medida útil.

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La dificultad existente, en muchos casos, para distinguir la infección aguda de una infección antigua, ya que, a menudo, la IgM específica se puede detectar durante

8. PRUEBAS DE LABORATORIO DURANTE EL EMBARAZO meses e incluso años, hace que se recomiende solo la determinación de IgG al sueromaterno y asumir que en los casos de IgG positiva la gestante se encuentra protegida frente a la infección por toxoplasma. De todas formas, la situación más idónea sería poder disponer de una determinación de IgG previa a la gestación. -

En los casos en que el resultado de la determinación del primer trimestre de la gestación sea negativo, se recomienda repetirlo al segundo o al tercer trimestre.

5.4. Observaciones respecto a algunas pruebas que no se recomiendan de forma sistemática Serología de la hepatitis C No hay medidas preventivas para evitar la transmisión vertical del HCV, por lo cual parece poco justificable un cribado sistemático del anti HCV en las gestantes con embarazo normal, ya que no se derivarían actuaciones médicas concretas (ver apartado 4.4.13., Capítulo II). Glucémia No se ha de pedir esta determinación de forma sistemática, dado que la glucemia basal no es un buen indicador de DG. Durante el embarazo bajan las cifras de glucemia basal respecto a la situación previa. Además, la DG se caracteriza por presentar hiperglucemia postprandial con las cifras previas a la ingesta generalmente normales. Por esta razón, la mayoría de los pacientes no serían diagnosticados utilizando este criteriol. Solo se ha de pedir una glucemia basal en el caso de que no se pueda hacer un test d’O’Sullivan y con el objetivo de diagnosticar las DG más graves.

Cetonuria La determinación de cetonúria no se ha de pedir sistemáticamente. Solo es útil, como indicador de control dietético, en las gestantes diabéticas o en las que están sometidas a dietas restrictivas. La determinación aislada en una visita, sin relación a la ingesta previa, en embarazadas normales, no aporta datos de relevancia para el control de la gestante.

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