Rcp En El Embarazo

TRAUMA EN EL EMBARAZO

R. Carolina García Rivera

EPIDEMIOLOGÍA Dos factores determinantes: 

Mayor cantidad de hechos traumáticos:   



accidentes de tránsito accidentes laborales accidentes en el hogar

Mayor presencia de la mujer en actividades extra hogareñas

Pautas de Atención Prehospitalaria de la Embarazada Traumatizada Oscar Varcarcel, MD, www.medurgla.org

El traumatismo es la causa más frecuente de morbimortalidad materno-fetal en países industrializados.

8% de los embarazos resultan complicados por traumatismos físicos Las embarazadas pueden sufrir las mismas lesiones que las mujeres no gestantes

EMBARAZADA TRAUMATIZADA

EMBARAZO

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTE

MODIFICACIONES CARDIOVASCULAR ES

FRECUENCIA CARDIACA MATERNA AUMENTADA Durante el primer trimestre la frecuencia ↑ de 15 a 20 latidos/min frecuencia materna mayor de 100 latidos/minuto debe ser considerada anormal. OJO en la interpretación de taquicardia como signo de hipovolemia en embarazadas con traumatismo

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN En embarazos normales las presiones sistólica y diastólica caen unos 10 a 15 mmHg durante el 1er y 2do trimestres Retoma sus valores habituales en los últimos 2 meses de embarazo

SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN DE LA VENA CAVA



Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra un incremento del gasto cardíaco cercano al 30% después de las 20 semanas



Si la situación clínica no lo permite, puede elevarse la cadera derecha o desplazamiento manual del útero a la izquierda

CORAZÓN

DILATACIÓN DE LA MUSCULATURA VASCULAR

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

MODIFICACIONES HEMÁTICAS

HIPERVOLEMIA FISIOLÓGICA

LEUCOCITOSIS

MODIFICACIONES EN LOS FACTORES DE COAGULACIÓN

MODIFICACIONES PULMONARES



El diafragma se eleva 4 cm al final del embarazo



Perímetro torácico ↑ 2 cm .



Apertura glótica mas estrecha

FUNCIÓN PULMONAR 

↑ progresivo del volumen corriente: 600 ml



↑ ventilación minuto



↑ en el consumo de oxígeno



↓ disminución en la capacidad residual funcional



↓ de la presión de CO2



Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea

MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES

DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD GÁSTRICA 

↑ niveles de progesterona y estrógenos  relajan la musculatura lisa gastrointestinal = ↓ de la motilidad gástrica  relajación del esfínter del cardias = riesgo de broncoaspiración  ↓ las secreciones intestinales



La hormona gastrina producida por la placenta aumenta el contenido ácido clorhídrico y enzimas en el jugo gástrico

Distensión de la pared abdominal 

El útero en crecimiento distiende la pared abdominal como consecuencia y disminuye la sensibilidad a la irritación peritoneal secundaria a un traumatismo abdominal.

Enzimas hepáticas están ↑ Fosfatasa alcalina, puede alcanzar el doble de su valor normal Albúmina plasmática desciende a 3 g/dL= ↓ [proteínas totales], osmolaridad sérica y presión coloidosmótica

MODIFICACIONES EN EL APARATO URINARIO

DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA 

En el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en un órgano abdominal, con lo que aumenta el riesgo de lesiones



La vejiga se halla hiperémica y un traumatismo puede causar hemorragia grave

DILATACIÓN Y ENLENTECIMIENTO DE LOS URÉTERES 

dilatación y una disminución del tono de los uréteres



Este factor junto con el reflujo vesicouretral, muy frecuente en la gestación, aumentan las posibilidades de una infección

MECANISMOS LESIONALES Similares a los demás traumatizados Accidentes en vehículo 60-67% Caídas y el abuso físico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre : 30-50% con lesiones traumáticas importantes 5% de pacientes con lesiones de menor importancia

Heridas penetrantes dañan el feto en un 70% Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.

Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTE Las lesiones en el embarazo dependen de: Edad gestacional Gravedad del accidente Localización

y tipo de la lesión.



.

TIPO DE TRAUMATISMO



número limitado de laceraciones y contusiones



A partir del tercer trimestre (32 semanas) la gestante es más susceptible a las caídas, debido al peso del útero, a la alteración de la estática corporal para compensar este peso (lordosis).

Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada

TRAUMATISMOS CERRADOS 

Pared abdominal, amortiguadores

miometrio

y

liquido

amniótico



fuerza de impacto es suficiente para provocar una lesión

=

PREVENCIÓN 

El cinturón de seguridad disminuye la mortalidad y la gravedad de las lesiones en la madre

TRAUMATISMOS PENETANTES Con el ↑ del útero, ↑ la probabilidad de que se lesione con un trauma penetrante y disminuye el de las otras vísceras La severidad de las lesiones en la madre determina el resultado para ella y su hijo, siempre mejor pronostico para la madre.

80% de las pacientes que ingresan a shock hipovolémico sobreviven pero pierden a su bebe.

Traumatismos menores pueden presentar desprendimientos placentarios

+ frecuente en pacientes con cesárea previa

2º o 3er trimestre de embarazo

ROTURA UTERINA

ROTURA PLACENTARIA 

Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores.



Fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta no.



El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina 

Sangrado vaginal: -30% de los casos no se presenta  -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas  -forma tardía entre las 24-48 horas 



La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de CO2 y acidosis

HEMORRAGIA FETO-MATERNA 

no tiene relación con la severidad del trauma



El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad



las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal

QUEMADURAS 

Son raras en el embarazo



La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones.



Un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el feto.



mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios

EVALUACIÓN INICIAL



Objetivo



Escenario

La vida El lugar del accidente

Procedimiento general

“Lo que es bueno para la madre es bueno para el feto”

Salvar la vida de la madre como medio de salvar la vida del feto

“El riesgo vital del feto

supera al de la madre sin embargo nuestros esfuerzos se orientarán al tratamiento agresivo de ésta como garantía de supervivencia fetal”

La primera evaluación se dirige a la situación vital dela madre seguida de una aproximación a la situación del feto. Derivación a centro de alta complejidad Enfoque multidisciplinario: Obstetra Cirujano

general

Traumatólogo Anestesiólogo Neonatólogo

Existen protocolos que tratan sobre el manejo del paciente politraumatizado por prioridades, algunos específicamente en el área obstétrica, destacando las recomendaciones de: PHTLS ATLS

(Prehospital Trauma life support)

(Advanced trauma life support)

FENIX

III (Trauma desastres y Medicina de Emergencias)

MOET

(Managing Obstetric Emergencies and Trauma)

Curso

Colapso Materno de la Sociedad Colombiana de anestesiología

A) manejo de la vía aérea con estabilización de la columna cervical B) valoración ventilatoria C) valoración de la circulación: hemorragia externa, accesos venosos y la búsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock D) evalúa la discapacidad neurológica y la E que es la exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior coberturcon control de hipotermia. E)exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior cobertura con control de hipotermia.



Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de edad gestacional

A. APERTURA DE LA VÍA DE AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL 

Transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional mayor de 20 semanas 

Realizarse en camilla rígida, debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho

Evitar hipoxia materno fetal garantizar en la vía aérea permeable  retirando cuerpos extraños  succión de secreciones  maniobras manuales: apertura bucal, tracción mandibular

Las pacientes predisponen a bronco aspiración deben ser manejadas con un umbral bajo para intubación endotraqueal

siempre y cuando se disponga del entrenamiento y este indicado el procedimiento.

INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA 

Trauma craneoencefálico con escala de Glasgow < 8



La presencia de apnea



Protección de la aspiración pulmonar con sangre y/o vómito



Compromiso inminente o potencial de obstrucción de vía aérea  Quemados  Lesiones graves por inhalación  Fracturas faciales severas  Hematoma creciente en cuello  Traumas en cuello asociados a disfonía, estridor, enfisema subcutáneo



Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas con maniobras iniciales

VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 

Toda paciente con trauma significativo debe recibir oxígeno por sistemas que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85%



Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado  apnea  frecuencia ventilatoria < 12/min  frec. ventilatoria por encima de 30/min asociado a cianosis o saturación de oxígeno debajo de 90%



el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-válvula-mascarilla

C. CIRCULACIÓN



.

DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA

E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA

EXAMEN ABDOMINA L

EVALUACIÓN SECUNDARIA

EVALUACIÓN FETAL 

Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto



Limitada FRECUENCIA CARDIACA FETA a partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Doppler normal 120-160 latidos/min taquicardia= hipoxia o hipovolemia bradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal ECOGRAFÍA Establecer la edad fetal determia el grado de bienestar fetal berifica la actividad cardiaca fetalen presencia de taquicardia materna

ESTUDIOS LABORATORIOS 

Son los indicados para cualquier paciente traumatizada



teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretación

RADIOGRAFÍAS 

Las placas de cuello cervical, tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada



El riesgo más importante ocurre entre la 2ª y la 7ª semana, etapa en la cual el embarazo podría no conocerse



la cantidad de radiación depende del tipo de técnica y la proximidad al útero.

CONCLUSIONES

Evaluar

riesgo/beneficio de cada decisión tomada

Prevalece

la salud materna sobre la fetal

BIBLIOGRAFÍA 

Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma. TRAUMA: PRIORIDADES. Editorial Panamericana. Paginas 539-549.



Rubén E. Caycedo B.Traumatismo y embarazo,Capítulo 19. 296-314



Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del Hospital J M Ramos Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008



Dr. Mauricio Vasco Ramírez. Trauma en la embarazada Universidad Pontificia Bolivariana, UPB, Medellín.