Coagulacion

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

HEMOSTASIA: Conjunto de procesos que evitan la pérdida de sangre tras la lesión de un vaso sanguíneo . Comprende los siguientes fenómenos parciales:  Adhesión y agregación de las plaquetas al vaso dañado. Este proceso comienza por la unión al factor vW  Secreción de sustancias por las plaquetas, entre ellas serotonina y TxA2 que producen vasoconstricción  Coagulación plasmátíca se inicia por  factores plaquetarios  factores tisulares

FISIOLOGÍA DE LAS PLAQUETAS Valores:  Recuento: 150.000-350.000/ µ l (exceso)  tamaño: 0,5-0,7 µ m  forma: discoidea  volumen medio 5,4 fL  supervivencia: 8-12 días  localización: 2/3 en sangre, 1/3 bazo Ciclo vital: 4-5 días. Megacariocito M.O. : origina > 1.000 plaquetas Promegacarioblasto ↓ megacarioblasto ↓ promegacariocito ↓ megacariocitos → plaquetas (trombocitos) Factores maduradores:  CSF-Meg actúa sobre CFC- Meg → proliferación → células transicionale ← trombopoyetina → plaquetas.  Degradación: hígado, bazo. Vida : 8 días

Megacariocito: M.O.

Estructura 

Zona periférica 

  



Cubierta exterior : proteínas, glucoproteínas, enzimas, unión a proteínas de la coagulación Membrana Submembrana: filamentos de conexión con citoplasma Hialoplasma : elementos fibrosos : microtúbulos, microfilamentos. De este sistema depende la secreción.

Orgánulos : 



    

Gránulos α :  fibrinógeno : estimula la secreción. Procede del plasma  Factor plaquetario 4 (PF4) se libera durante la agregación. Actividad antiheparina.  PDGF : estimula la proliferación del músculo liso arterial. Gránulos densos :  serotonina,  ADP,  catecolaminas,  calcio. Lisosomas, peroxisomas Mitocondrias Glucógeno Restos nucleares Restos RE (Calcio)

METABOLISMO 



  

HC : Las vías principales son glucolisis y glucogenolísis : producción de ATP. También vía de las pentosas para producir NADPH para la síntesis de lípidos. Lípidos : son los únicos elementos formes de la sangre capaces de sintetizar lípidos de novo a partir de acetil-CoA. Síntesis de PG y TX. Nucleótidos : sintetizan ATP, ADP, AMP pero no las bases. Proteínas : pueden sintetizarlas, pero a una velocidad muy baja.

FISIOLOGÍA 



Las plaquetas se mantienen inactivas por la acción del óxido nítrico (NO) y Prostaciclinas formados en el endotelio Formación de trombo 

Fenómenos asociados Adhesión  Activación  Secreción  Agregación 

Activación -adhesión 

Interacción con macromoléculas tras la lesión vascular: 



Las integrinas de la plaqueta (receptores de adhesión) se unen a colágeno, fibronectina y laminina y vWF → Unión de GPIb-IX-V a factor de VW → cambio de forma a esférica → emisión de pseudopodos (prolongaciones espinosas) → aumento de superficie → adhesión a subendotelio de pared lesionada → activación del complejo IIbIIIa plaquetario (receptor para fVW y fibrinógeno)

Activación plaqueta IaI

Ia

co l

T XA2

T XA2

Ib-IX-V

v W

IIbIIIa AD ADP P NE NE SER SE R

C a2+ Contración : filopodia

Mecanismos básicos plaquetarios

Agregación y secreción

Agregación: unión entre plaquetas (diferencia con aglutinación). Estudio : agregómetro. Requiere:  ADP (liberado por otras plaquetas activadas)  Calcio  Otros agentes agregantes : epinefrina, serotonina, trombina, tripsina, IgG, PG,TX. Secreción : Inhibida por aspirina y por prostaciclina PG I2  Liberación de los gránulos α:  Proteínas de coagulación similares a las plasmáticas (fibrinógeno), FV, FVII, fibronectina, calicreina, α2antiplasmina, trombospondina  Proteínas específicas: FP4 (antiheparina), β-tromboglobulina (derivada de FP4)  Secreción de hidrolasas ácidas.  Liberación de gránulos densos: Nucleótidos, cationes, serotonina. Agregación + trombina → Fosforilación de proteinas intracelulares y liberación de calcio: activación de la FLA2 (→A.araquidónico→ PGG2 → PGH2→ tromboxanos A2 y B2) → reacción vascular y formación de un trombo. A partir de aquí el proceso es irreversible. Trombina → exposición receptores

COAGULACIÓN:

depende de las proteínas plasmáticas 

Hemostasia secundaria: formación de una red de fibrina. 



Trombo blanco (plaquetas) → trombo gris (plaquetas + coágulo).

Fenómenos poscoagulación: retracción del coágulo y fibrinolisis.

Proceso de la coagulación:

Mas de 50 sustancias TROMBOQUINASA + Calcio

ACTIVACIÓN

COAGULACIÓN

proT trombina Fibnog Fibrina (soluble)

RETRACCIÓN

Fibrina insoluble

Coágulo Red de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetas y plasma , muy adherente → retracción (20-60 minutos): pérdida de la mayor parte del componente líquido, requiere la presencia de plaquetas.

FACTORES (procoagulantes) 



Algunos de los factores (FII, FVII, FIX y FX), producidos por el hígado, requieren para su síntesis vit. K., porque contienen carboxiglutamato, actuando esta vitamina como coenzima de la carboxilasa (se inhibe por derivados de la warfarina) Denominación : 



número romano por orden de descubrimiento. No existe FVI. Son enzimas con la excepción del IV (calcio), V y VIII. Forma activa: a

VÍAS Intrínseca : no requiere factores tisulares  Extrínseca: si requiere factores tisulares Ambas vías tienen puntos de unión 

VÍA INTRÍNSECA 

SECUENCIA

VíA INTRÍNSECA _ _

HMWK FXI

_

FXII

PRECALICREINA

FXIIa

HMWK

_

HMWK FXIa

CALICREINA HMWK

vW

FIX

FIXa

FVIII

FVIIIa

FIXa

FXa

FVa

FX

FV

FVa

Fibrinogreno

pT

T

fibrina fibrina fibrina fibrina fibrina fibrina fibrina

Vía intrínseca 



Se dispara cuando la sangre entra en contacto con superficies aniónicas del (subendotelio, vidrio ...) Secuencia: 

 



Unión del F XI a grupos aniónicos, unión de la precalicreina y del FXII mediante su proteína de transporte (quininógeno de alto peso molecular, HMWK) a los mismos grupos. El FXI activa la hidrólisis de la procalicreína a calicreína La calicreína activa al FXII Se supone que la participación de los factores anteriores no es imprescindible, puesto que su disminución en determinadas patologías no supone la aparición de hemorragias. El factor XIIa hidroliza el FXI

Vía extrínseca 

Requiere componentes procedentes de las plaquetas y de los tejidos adyacentes a la lesión FIII (tromboplastina tisular): se activa por exposición +FVII (proconvertina, F acelerador), + Ca2+ Complejo FIII-FVII FX→ FXa (Stuart) +FV (proacelerina), +Ca2+ complejo activador de la protrombina FII → FIIa (protrombina → trombina) FI → FIa (fibrinógeno→ fibrina) Trombina FXIII → FXIIIa (estabiliza coagulo, mediante uniones covalentes en la fibrina)

factor

nombre

n.alternativo

producido en

Prote asa No

I

fibrinógeno

hígado

II

protrombina

hígado

III

f. tisular

IV

Ca2+

V

proacelerina

VI

no existe

VII

Tromboplastina t.

k

c. endoteliales macrófagos

Si No

No f.labil, trombógeno

hígado

No

proconvertina

f. estable

hígado k

Si

VIII

f.antihemofílico

FAH A

hígadoendotelios

No

IX

tromboplastina plasmática

FAH B F.Chritsmas

hígado k

Si

X

F. Stuart

tromboquinasa

hígado k

Si

XI

Antedente de la tromboplastina pasmática (PTA)

FAH C

higado

Si

XII

F. Hageman

f. de contacto

higado

Si

XIII

F. estabilizador de la fibrina

F. de Laki-Lorand

hígado

No

Precalicreina

F. Fletcher

higado

Si

HMWK

f. de activación por higado contacto

No

Integración coagulación PLAQUETAS S. INTRÍNSECO Contacto colageno Superficies, quininógeno, calicreina ↓ FXII → FXIIa ↓← calicreina.. Adhesión FXI → FXIa ↓ Activación y +Ca2+, FVIII agregación FIX→ FIXa +Ca2+, F3p, FVIII a FX → FXa ↓ Ca2+, F3p, FV FII → FIIa ↓ FI → FIa

EXTRÍNSECA Tromboplastina tisular (FIII, F tisular) ↓← FVII, Ca2+ Complejo

FIBRINOLISIS TPA (uroquinasa, estreptoquinasa) ↓ PLASMINÓGENO → Plasmina

Fibrina → péptidos solubles

CONTROL DE LA COAGULACIÓN : INHIBIDORES 

 





Se producen fundamentalmente en el endotelio vascular. Su deficiencia conduce a la producción de trombos. Antitrombinas Antitrombina III (FIIa, Xa, IXa, XIa, XIIa) Proteína C –Prot.STombomodulina (FV, FVIII Fibrina (hilos de fibrina): adsorción de trombina.

Inhibición por PC/PS trombina

prot. C

trombomodulina

prot. Ca

prot. S

Pruebas de hemostasia y coagulación  











Valoración directa (ELISA) de la proteína. Tiempo de hemorragia. Mide principalmente la función de las plaquetas. Metodo de Duke (1-3 min). Tiempo de coagulación en sangre total: Se colocan 5 mL de sangre en un tubo de vidrio en baño a 37ºC . Tiempo normal : 5-10 minutos. Se alarga cuando existe deficiencia de cualquier factor de coagulación. La retracción del coágulo debe producirse entre los 30 y los 60 minutos. Si el coágulo retraído es friable se debe a una hipofibrogenemia. Tiempo de recalcificación : tiempo de coagulación en plasma citratado al que se añade calcio (90-250 seg). Valora sistema intrínseco. Depende de la existencia de plaquetas en el plasma. Tiempo de troboplastina parcial (TTP= tiempo de cefalina) : tiempo de coagulación en plasma citratado al que se añade cefalina y calcio (60-85 seg.) Tiempo de troboplastina parcial activado (TTPA)= tiempo de coagulación en plasma citratado al que se añade cefalina, caolín (para proporcionar cargas negativas para activar FXII y XI) y calcio : 25-35 seg. Mide sistema intrínseco D-dímero

Pruebas de hemostasia y coagulación 

Tiempo de protrombina (TP, prueba de Quick): tiempo de coagulación en plasma citratado al que se añade tromboplastina tisular (normalmente extracto de cerebro de conejo) y calcio y se ve aparecer el agregado de fibrina que se detecta por sistemas fotoopticos o electromecánios. Útil para deficiencias en factores II, V, VII y X.. Se utiliza sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes cumarínicos. Su valor es 12 seg. Son muchos los factores que pueden afectar el T.P, uno de los más importantes la tromboplastina tisular que se emplea, por lo que en 1987 Poller propuso la estandarización de las tromboplastinas comerciales, comparándolas con un preparado Internacional de Referencia, lo que da un “valor de calibración” que debe ser suministrado en cada lote de tromboplastinna comercial. De esta forma el T.P. se expresa como “la Relación Internacional Normalizada” INR= T.P. del paciente/T.P. control del laboratorio. 

Las causas más frecuentes de un T.P. prolongado son   



Tratamiento con cumarinas Deficiencia en vitamina K Insuficiencia hepática grave

Tiempo de trombina : Al plasma se le añade trombina y se ve cuanto tarda en aparecer el coágulo (normal <15 seg). Valora la

resumen PRUEBA

PLASMA citratado

Ca

PL

Caolin

T.Recalcific ación

+

+

TPP

+

+

+

+

TPPA

+

+

+

+

TP

+

+

Tromboplastina

+

Prueblas funcionales plaquetarias 



Agregación plaquetaria: La adición de un agregante (trombina, ADP, ácido araquidónico, adrenalina, colágeno, ristocetina) a plasma rico en plaquetas muestra una respuesta típica bifásica (agregación reversible seguida de agregación irreversible) . Prueba de Hess Mide la funcionalidad de la matriz de colágeno, el endotelio vascular y la adhesión y agregación plaquetaria. Al paciente se le coloca el manguito de un esfigmomanómetro y se toma la presión arterial. Se deja colocado el manguito durante 10 minutos a una presión media entre la diastólica y la sistólica. En condiciones normales deben aparecer menos de 15 petequias

Alteraciones en la coagulación 



 

Por alteración en la formaciónfunción de plaquetas: trombopenias, tromboastenias. Por alteración en la síntesis de factores debido a disfunción hepática Por déficit de vit. K Por alteración genética en la síntesis de F. de coagulación: hemofilias. Pueden afectar a cualquier Factor. Las más frecuentes y graves sonn:  

 

85% FVIII (A o clásica), Incidencia : 1/10.000 15% FIX B. Incidencia 1/60.000

Afibrinogenemias. Trombosis: pueden ser por alteración de las proteína anticoagulantes: arterial y venosa (tromboembolismo)