Ujian Kasus Dr Tunjung Kelvin P.docx

UJIAN KASUS APPENDISITIS AKUT

Pembimbing: dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

Oleh: Kelvin Pangestu 406181016

KEPANITERAAN STASE BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.M.R.T KETILENG PERIODE 31 DESEMBER s/d 10 MARET 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

LEMBAR PENGESAHAN

Ujian Kasus

Disusun oleh : Kelvin Pangestu (406181016)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Telah Menjalankan dan Mengikuti ujian stase Bedah di RSUD K.M.R.T. Ketileng Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ketileng, 5 Maret 2019

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang dilimpahkanNya, sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus. Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka penulis menerima segala kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah ini. Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B Yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus kepaniteraan Bedah RSUD K.M.R.T. Ketileng sejak tanggal 26 Novembers/d 30 Desember 2018. Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat bagi para pembacanya.

Ketileng, 5 Maret 2019

Penulis

DAFTAR ISI COVER ...........................................................................................................................................1 LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................................................2 KATA PENGANTAR ....................................................................................................................3 DAFTAR ISI...................................................................................................................................4 BAB I SAJIAN KASUS .................................................................................................................6

BAB 1 SAJIAN KASUS

1.1 Identitas Pasien Nama

: AN. Umy Hany Herawati

No rekam medis

: 466059

Umur

: 16 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dempet, Demak

Tempat/tanggal lahir

: 19/04/2002

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Warga negara

: Indonesia

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

:27 Febuari 2019

1.1 Anamnesa Dilakukan alloanamnesa dan autoanamnesa kepada keluarga pasien dan pasien pada tanggal 4 Maret 2019 di Ruang Rawat Inap Bima Kamar 1.3 pada pukul 16.47

1.1.1 Keluhan Utama Nyeri perut di bagian kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu

1.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang Dilakukan anamnesis pasien dan keluarga pasien di ruang Rawat inap Bima kamar 1.3 RSUD KRMT Wongsonegoro dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan yang dirasakan lebih sakit dirasakan pada sekarang bila dibandingkan dengan 1 minggu sebelumnya. Sebelumnya pernah ada panas seminggu yang lalu. Riwayat nyeri perut di kuadran lainnya di sangkal. Keluhan yang dirasakan juga bertambah sakit

saat pasien sedang berjalan. Sedangkan keluhan pasien semakin menurun bila pasien sedang beristirahat atau tidak melakukan aktivitas yang tidak banyak. Menurut pengakuan pasien, nyeri perut yang dirasakan seperti di tusuk tusuk di daerah kanan bawah. Bila di nilai berdasarkan seberapa sakit pasien merasakan pasien menilai dari 1-10 menilai 5. BAB pasien merasakan susah dan BAK Pasien mengakui lancar. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah yang dirasakan hingga 7x kemarin.

1.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengakui belum pernah mengalami hal tersebut sebelumnya, riwayat Hipertensi (), riwayat DM (-), riwayat alergi obat obatan (-). Obat obatan yang terakhir di pakai oleh pasien adalah Paracetamol 3x1, Ranitidin 3x50, ondansetron, ceftriaxon 2x1 gram dan ringer laktat 30 tpm.

1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga Hipertensi (+) pada kakek dan nenek pasien, Diabetes Mellitus (+) pada sanak saudara dan keluarga pasien,

1.1.5 Riwayat Kebiasaan Diet terakhir sesuai dengan menu dari rumah sakit. Dapat di berikan makanan biasa, alcohol (-), olahraga jarang.

1.1.6 Riwayat Menstruasi Menurut pengakuan pasien, Riwayat menstruasi pasien terakhir tidak teratur. Pasien mens pada tanggal 21 Febuari hingga 23 Febuari, namun terjadi kembali mens pada tanggal 1 Maret hingga sekarang. Pasien juga mengeluhkan adanya keputihan yang bersifat putih.

1.1.7 Riwayat Imunisasi Menurut pengakuan pasien beserta keluarga pasien, pasien menerima imunisasi lengkap sampai bulan ke 9

1.2 Pemeriksaan Fisik Tanggal pemeriksaan : 4/3/2019 jam 17.00 - Keadaan Umum

: GCS E4V5M6, compos mentis

- Keadaan Utama

: tampak sakit sedang

-

Tanda Vital

•

Tekanan darah

: 110/90

•

Frekuensi nadi

: 68x/menit

•

Frekuensi napas

: 23x/menit

•

Suhu Tubuh

: 37,4

-

Antropometri

•

Berat badan

: 42 kg

•

Tinggi badan

: 156 cm

1.3 Pemeriksaan Sistem 

Kepala

: Tampak lingkar kepala simetris kanan dan kiri



Mata

: Bentuk simetris, pupil bulat isokor diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+/+) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), racoon eye (-/-)



Hidung

: Bentuk normal sekret (-/-), deviasi septum (-/-)



Telinga

: normal discharge (-/-), battle sign (-/-)



Mulut

: lidah tidak ada kelainan, uvula ditengah, faring

hiperemis (-) tonsil

t1/t1 

Leher

•

Thorax

: tidak teraba perbesaran KGB, tiroid tidak teraba

membesar

1. Paru -Inspeksi

: pergerakan simetris saat diam maupun bergerak, tidak ada retraksi,

-Palpasi

: ekspansi paru normal, stem fremitus sama pada kedua lapang paru

-Perkusi

: Seluruh lapang paru kanan dan kiri sonor

-Auskultasi

: Suara Napas Vesikular Ronkhi (-) Wheezing (-)

2. Jantung -Inspeksi

: Pulsasi Iktus cordis tidak tampak

-Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba, tidak ada pulsasi parasternal, epigastrium, tidak ada thrill sistolik/diastolik

-Perkusi

: batas jantung atas, kanan dan kiri dalam batas normal

-Auskultasi

: bunyi suara jantung normal terdengar bunyi suara jantung 1 dan 2 , murmur (-) Gallop (-)

3. Abdomen -Inspeksi

: abdomen tampak datar

-Auskultasi

: bising usus (+)

-Palpasi

: supel, nyeri tekan pada kuadran kanan (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, mc burney (+), Blumberg (+), rovsing (+), obturator (-), psoas (+)

-Perkusi

: pada seluruh lapang abdomen, nyeri pada saat perkusi (+)



Anus dan Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan



Ekstremitas

: atas : akral hangat (+/+),edema (-/-), deformitas (-/-)



Tulang Belakang

: kifosis (-) lordosis (-) skoliosis (-)



Kulit

: Sianosis (-) Ikterik (-) turgor baik



Pemeriksaan neurologis

: Tidak dilakukan



KGB

: tidak terdapat perbesaran kelenjar getah bening pada aksila, leher dan supraclavicula , infraclavicula, inguinal.

1.4 Pemeriksaan Status Lokalis 1. Abdomen -Inspeksi

: abdomen tampak datar

-Auskultasi

: bising usus (+)

-Palpasi

: supel, nyeri tekan pada kuadran kanan (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, mc burney (+), Blumberg (+), rovsing (-), obturator (-), psoas (+)

-Perkusi

: timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri pada saat perkusi (+)

1.5 Pemeriksaan Penunjang 

HB

: 16,1 g/dl (11,0-15,0)



Hematokrit

: 45,2 % (25-47)



Leukosit

: 16500 (2800-10600)



Trombosit

: 138000 (150000-400000)

1.6 Resume Telah diperiksa pasien atas nama An.U Dilakukan di kamar 1.3 RSUD KRMT Wongsonegoro dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan yang dirasakan lebih sakit dirasakan pada sekarang bila dibandingkan dengan 1 minggu sebelumnya. demam (+) seminggu yang lalu. Keluhan yang dirasakan juga bertambah sakit saat pasien sedang berjalan. Sedangkan keluhan pasien semakin menurun bila pasien sedang beristirahat atau tidak melakukan aktivitas yang tidak banyak. Menurut pengakuan pasien, nyeri perut yang dirasakan seperti di tusuk tusuk di daerah kanan bawah. Bila di nilai berdasarkan seberapa sakit pasien merasakan pasien menilai dari 1-10 menilai 5. Mual (+) muntah (+)Obat obatan yang terakhir di pakai oleh pasien adalah Paracetamol 3x1, Ranitidin 3x50, ondansetron, ceftriaxon 2x1 gram dan ringer laktat 30 tpm. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium, di dapatkan adanya nyeri tekan abdomen di kuadran kanan atas (+), mcburney (+), Blumberg (+), rovsing (+) dan psoas sign (+), dan nyeri ketuk pada saat sedang dilakukan perkusi. Hasil Pemeriksaan Laboratorium menunjukan adanya peningkatan hemoglobin, leukositosis, dan trombositopenia derajat ringan.

1.7 Diagnosis -Apendisitis Akut

1.8 Clinical Reasoning Nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan yang dirasakan lebih sakit dirasakan pada sekarang bila dibandingkan dengan 1 minggu sebelumnya. demam (+) seminggu yang lalu. Keluhan yang dirasakan juga bertambah sakit saat pasien sedang berjalan. Sedangkan keluhan pasien semakin menurun bila pasien sedang beristirahat atau tidak melakukan aktivitas yang tidak banyak. Menurut pengakuan pasien, nyeri perut yang dirasakan seperti di tusuk tusuk di daerah kanan bawah. Bila di nilai berdasarkan seberapa sakit pasien merasakan pasien menilai dari 1-10 menilai 5. Mual (+) muntah (+) Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium, di dapatkan adanya nyeri tekan abdomen di kuadran kanan atas (+), mcburney (+), Blumberg (+), rovsing (+) dan psoas sign (+), dan nyeri ketuk pada saat sedang dilakukan perkusi. Hasil Pemeriksaan Laboratorium menunjukan adanya peningkatan hemoglobin, leukositosis, dan trombositopenia derajat ringan.

1.9 Rencana Terapi dan Evaluasi Rencana Evaluasi 

USG

Terapi Farmakologi 

Ranitidin 3x50,



Ondansetron



ceftriaxon 2x1 gram

Terapi non farmakologi 

Appendektomi

1.10

Prognosis

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Functionam

: ad bonam

Ad Sanationam

: ad bonam

1.11

Kesimpulan Apendisitis akut merupakan peradangan pada apendiks vermiformis yang disebabkan

oleh berbagai macam etiologi penyebab bakteri hingga paling tersering adanya obstruksi dari lumen. Penyakit Apendisitis akut lebih sering terjadi pada perempuan bila dibandingkan dengan laki laki. Gejala yang ditimbulkan oleh pasien di mulai dari nyeri epigastrium ke umbilical hingga mencapai nyeri di perut kanan bawah antara 4-12 jam. Mual muntah juga terjadi pada pasien dengan kondisi apendisitis akut. Dengan tanda tanda dari pemeriksaan seperti mcburney, rovsing, Blumberg, psoas dan obturator sign, pemeriksaan lab leukositosis, shift to the left pada pemeriksaan lab dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti USG. Tindakan operatif yang sering dilakukan seperti tindakan appendektomi, laparoskopik appendektomi hingga yang paling terbaru seperti natural orifice transluminal endoscopic surgery. Prognosis umumnya baik namun resiko perburukan terjadi pada kondisi appendicitis yang mengalami perforasi dan bila tidak di tangani akan mengakibatkan masalah yang serius dan meningkatnya morbiditas.