Tvm Final.pdf

PROBLEME ALE RECUPERĂRII MEDICALE LA PACIENTUL CU TVM

TVM (SCI-Spinal Cord Injury) Def. =injurie traumatica a MS → alterari • motorii • senzitive • ale functiei autonome ↓

TETRAPLEGIE

PARAPLEGIE

Principiile reabilitarii din TVM → se aplica si afectiunilor non-traumatice ale MS !!! • Vasculare • Tumorale • Infectioase • “vertebrale”: hernia de disc, stenoze de canal vertebral, etc

TVM NIVEL CERVICAL

TVM NIVEL TORACAL

TRAUMATIC NIVEL LOMBOSACRAT • L1-L2

• Sub L2

ALTE CAUZE • HD CERVICALA

HD TORACALA

ALTE CAUZE • TUMORALE

• INFECTIOASE

Probleme medicale ale TVM • Echipă multidisciplinară • Clasificare ASIA (American Spinal Injury Association) – Revizuită 1996 – Bazată pe examinarea clinică MOTORIE+SENZITIVĂ

 -NIVEL LEZIONAL(MUSCHI “cheie”, PUNCTE senzitive “cheie) -FORMĂ COMPLETĂ/INCOMPLETĂ • Nivel lezional = cel mai distal (caudal)nivel funcţ. normal (musculatura tributară cu FM3)

• F. completă =interesare senzitivo-motorie totală în seg. sacrat S4- S5 • F. incompletă = este prezervată • Senzaţia perianală • Senzaţia anală profundă • Fcţ. motorie a sfincterului anal

FISA DE EVALUARE

FISA DE EVALUARE

Evaluarea muschilor cheie (1) Nivel

Actiunea

Grupe de muschi

C5

Flexorii cotului

Biceps brahial, brahial

C6

Extensori pumn

Lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al carpului

C7

Extensorii cotului

Triceps

C8

Flexori degetelor

Flexor profund al degetelor (deget mijlociu)

T1

Abductor al degetului mic

Abductor al degetului mic

L2

Flexorii soldului

Iliopsoas

L3

Extensori genunchi

Cvadriceps

L4

Dorsiflexori plantari

Tibial anterior

L5

Extensor haluce

Extensor lung al halucelui

S1

Flexori plantari

Gastrocnemian, solear

Nivelul motor Nivelul cel mai caudal • cu scor ≥ 3 si • nivelele superioare cu scor 5; • !!!! pentru leziunile fara nivel motor corespunzator (C4, T2-L1- ultimul nivel senzitiv bun.

Evaluarea punctelor senzitive (1) Nivel

Localizare punct

C2

Protuberanta occipitala sau la 3 cm in spatele urechii

C3

Fosa supraclaviculara

C4

Articulatia acromioclaviculara

C5

Fata radiala a fosei antecubitale, proximal fata de cot

C6

Fata dorsala a falangei proximale a halucelui

C7

Fata dorsala a falagei proximale a degetului mijlociu

C8

Fata dorsala a falagei proximale a degetului mic

T1

Fata ulnara a fosei antecubitale, proximal fata de cot

T2

Apexul axilei

T3

Spatiul 3 intercostal pe linie medioclaviculara

T4

Spatiul 4 intercostal la nivelul mameloanelor pe linie medioclaviculara

T5

Spatiul 5 intercostal pe linie medioclaviculare

T6

La intersectia orizontalei prin apendicele xifoid cu linia medioclaviculara

T7

Pe linie medioclaviculara la ¼ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin ombilic

Evaluarea punctelor senzitive (2) Nivel

Localizare punct

T8

Pe linie medioclaviculara la ½ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin ombilic

T9

Pe linie medioclaviculara la ¾ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin ombilic

T10

Pe linie medioclaviculara la intersectia cu orizontala prin ombilic

T11

Pe linie medioclaviculara la ½ din distanta intre orizontala ce trece prin ombilic si ligamentul inghinal

T12

La mijlocul ligamentului inghinal

L1

La mijlocul distantei intre punctele T12 si L2

L2

La ½ distantei intre punctul T12 si condilul medial al femurului

L3

La nivelul condilului medial al femurului, deasupra genunchiului

L4

La nivelul maleolei mediale

L5

Pe fata dorsala a piciorului la nivelul articulatiei metatarsofalagiene 3

S1

Pe partea laterala a calcaneului

S2

La mijlocul fosei poplitee

S3

La nivelul tuberozitatii ischiatice sau la nivelul plicii fesierului

S4-S5 In regiunea perianala la mai putin de 1 cm de jonctiune mucocutanata

Evaluarea punctelor senzitive (3)

Evaluarea punctelor senzitive (4)

Evaluarea punctelor senzitive (5)

Examinarea senzitiva • separat pentru atingere usoara si intepatura 0…….. senzatia este absenta, 1……. senzatia este modificata si 2…….. senzatia este normala NT…….nu se poate testa

• ca referinta pentru toate cele 28 de dermatoame se ia sensibilitatea de la nivelul fetei

• pentru senzatia anala profunda trebuie efectuat un tuseu rectal,

PROGNOSTICUL FUNCTIONAL • Au fost descrise nivele de independenţă funcţională

maximă (predictibile) la f. COMPLETE – fcţ. nivel lezional • F. INCOMPLETE  nu  nivele maxime predictibile  VARIABILE • • • • • •

Vârsta Tipul constituţional (!obezitate) Patologie preexistentă Complicaţii – spasticitate, contracturi, OH Asocierea TCC Fact. psihosociali (motivaţie, suport familie+societate+financiar!)

C7 Evitare escare Transfer cu scaun cu rotile Propulsie scaun cu rotile

Independent    

T11 – L2 Independent

Indep  placă transf. Depend. ridic. de pe podea

Independent

Indep. scaun manual Excepţie scări

Independent

Ambulaţie

Nu se aplică

Funcţ. cu orteze

Transport

Indep. în maşini adaptate

Funcţ. cu orteze

Comunicare

Indep. cu echip. adecv. (tel, taste, scris)

Independent

Igienă respiratorie

 

Indep. în şezând Asist-în decubit

Nu se aplică

Hrană

Independent

Independent

Îngrijire

Independent

Independent

Îmbrăcarea

Dependent parţial MS+MI cu echip.

Independent

Baie

Independent cu echipament

Independent

Scaun/micţiune

Independent

Independent

Mobilitate în pat

Independent

Independent

Stabilitatea spinală (1) • Pp menţinerea unor relaţii normale între vertebre în faţa stresului fiziologic • Pierderea ei (lez. vertebrale, lig., disc. i.v., muşchii)  durere, diformitate, LEZ.NEUROLOGICE • Evaluarea • Responsabilitatea NCH • Crucială pt. PROCESUL DE RECUP • Determină • Timpul p.l. mobilizare • Restricţii impuse odată cu mobilizarea • Nevoia de orteză spinală

Clasificare Fracturi Vertebrale (dupa prognostic) • STABILE: cx. osteoarticular posterior este integru; nu se deplaseaza secundar; nu au riscuri neurologice • INSTABILE: cx. osteoarticular posterior este interesat; se insotesc frecvent de leziuni neurologice si au o evolutie grava • Cx .osteoarticular posterior: -perete post. al corpului vertebral -pediculi -lame -apofize spinoase -articulatii posterioare

Chirurgia spinala Scopuri: • realiniere vertebrala • •

stabilitate inlaturarea fragmentelor osoase care pot comprima MS

Grefoane osoase, implante metalice de fixare(osteosinteza) Abord: anterior/ posterior - functie de mecanismul lezional -functie de locul maximei instabilitati

Orteze • Colar Philadelphia • Orteza tip Halo • Orteza TLSO

Complicatii • • • • • • • • • • •

Pulmonare Cardiace Cutanate Hipotensiunea ortostatica TVP Gastrointestinale Reno-urinare Disreflexia autonoma Calcificari heterotopice Osteoporoza si fracturile patologice Durerea

Complicaţii respiratorii • C.m. frecv. cauză de deces la TVM • Afecţ. – atelectazie, pneumonie, insuf. respir. • Nivel lezional   afecţi mm. respir. (perete toracic+difragm) ! Lez. cervicale >C4  compromitere diafragm  suport ventilat. permanent • Paralizia perete toracic+musc. abdomin.  forţa expir forţat , efort tuse  acumulare de secreţii  infecţie  Management     

Drenaj de postură Tuse asistată Gimn. respir. Br-dilat.  mucolitice AB

Complicaţii cardio-vasculare (1)  capacităţii de efort – La efort:  Fc,  VO2 (! la valori < decât normal) – Cauze – – – –

 masei musculare “funcţionale”  întoarcerii venoase Dinamică ventilatorie slabă Răspuns autonom inadecvat (lez. cervicale înalte)

– Management • Cicloergometru pt. braţe • Cicloergometru pt. MI cu stimulare electrică

Complicaţii cardio-vasculare (2) • Hipotensiunea ortostatică (!nivele ale TA la TVM mai mici decât la normal) • Simptomatică – în t transferurilor, modificărilor posturale ale capului • Trat. conservator – – – –

Ridicarea progresivă a capului patului Ciorapi elastici Posturare antideclivă picioare Masă de verticalizare progresivă

• Tromboza venoasă profundă

–  risc de deces (TEP) – Profilaxie – angiomat, anticoag.

Complicaţii gastro-intestinale • Dificil de evaluat clinic (! pierderea sensibilităţii  simptomele specifice pot lipsi) • In f. acute: atonia gastrică; sângerări g-i; sdr. AMS; hipercalcemie cu acuze abdominale (dat imob.) • Inf. cronice - c.m. frecv. exprimare clinică =  spasticităţii; disreflexia autonomă

Calcificări heterotopice • Depunere de os nou în vecinătatea unei articulaţii • Clinic – Acut: edem, t0 locale, febră, eritem – Cronic:  ROM ADL, transferuri, poziţionare

• Localizare – Şold; G (frecv.); umăr, cot (rar) – Doar în reg. paralizate (în lipsa altui factor declanşator – TCC)

• Complicaţii – Escare – Compresiuni nv. periferici

• Trat. – Stretching = controversat! – Bifosfonaţi, AINS – Chirurgical  frecv. recurenţe

Calcificări heterotopice • Depunere de os nou în vecinătatea unei articulaţii • Clinic

– Acut: edem, t0 locale, febră, eritem – Cronic:  ROM ADL, transferuri, poziţionare

• Localizare

– Şold; G (frecv.); umăr, cot (rar) – Doar în reg. paralizate (în lipsa altui factor declanşator – TCC)

• Complicaţii

– Escare – Compresiuni nv. periferici

• Trat.

– Stretching = controversat! – Bifosfonaţi, AINS – Chirurgical  frecv. recurenţe

Osteoporoza şi fracturile patologice • • • •

OP de imobilizare = frecv.  rapidă a DMO în primele 4 luni Pierdere os trabecular Trat. – Mobilizare precoce – Verticalizare – Electrostimularea musculaturii MI – Bifosfonaţi

Disreflexia autonomă (1) • Simptom cx bruscă a TA ca răspuns la un stimul nociceptiv sub niv. lezional medular • Nivel  T5–T6 • Clinic – manif. variate – – – – – – – –

Cefalee severă Bradicardie Dilataţie pupilară Congestie nazală Deasupra niv. lezional: roşeaţă, transpir.prof. Sub niv. lez: extremit. reci, pilorecţie Contracţie VU, intestin gros F. rar: complic. HTA – IMA, manif. neurolog.

Disreflexia autonomă (2) • Stimuli declanşatori – – – –

: nociceptiv genito-urinar (ex. distensia V.U.) Gastro-intestinal (dilat. colon; ug, colecistită) Musculo-scheletal+cutanat (escare; FES; spastic) Diverse: ex. pt ROM; modific. poziţie; imersie în apă rece

• Tratament – Poz. şezând (TA intracerebral) – Depistare+eliminare stimul declanşator (! Cateterizare VU, gel de lidocaină) – Medicaţie - hipotensoare (evită -blocante)

Durerea • Nociceptivă

Neuropatică

– Musculo-scheletală – Viscerală – D musculo-scheletală – localizare şi etiologie variată (posturi vicioase, mişc. repetitive la propulsia scaun cu rotile, suprasolicitare, instabil, spinală, hipoperfuzia muşchi tonici gât), HO • Tratament » » » »

Fizioterapie adecvată (! TENS) KT – stretching/tonifiere =echilibrate Adaptare scaun cu rotile Posturare

– D viscerală mec. necunoscut; reg. abd. pelvină

• Durerea neuropatică – “Deasupra” nivel lezional: neuropatii de entrapment (tunel carpian, ulnar, radial) – “La” nivel lezional • Compresii radiculare • Traumatism p-z • Siringomielie

– “Sub” nivel lezional – traumatism spinal – Trat – farm. (ADT, gabapentina, carbamazepină, etc)

• Durerea psihogenă – Nu există in f. pură – Trat- relax, BF, tehnici cognitiv-comportamentale

Spasticitatea (1) • Obiective • Ameliorarea funcţ – DA! –  durerii –  spasme –  calit.vieţii • Scăderea spasticit. “per se”

– NU!

Efecte negative

Efecte benefice

Dific. la mers Dific. transferuri Menţ. posturii/echil ADL-uri Igienă precară Oboseală musc. Spasme dureroase Complic - contracturi, escare

Menţ.poz.ortost.mers Menţ,.poz trunchi Previne TVP Menţ.masa musc. şi DMO Evac. VU+intestin gros

Spasticitatea (2) • Medicaţia orală • • • • • •

Baclofen Benzodiazepine Tizanidina Dantrolene Gabapentin Canabinoizi

• Toxina botulinică • Blocuri neurolitice • Anestezice (procaina, lidocaina, bupivacaia, ropivacaina) • Etanol 30-50% • Fenol 3-5%

– Metodă adjuvantă  “fereastră terap.” pt. alte proceduri

Spasticitatea (3) • Agenţi fizici – – – – –

Stretching musculatura spastică Ex.de menţ. ROM Magnetoterapie (! studii “evidence-based”) Hidroterapie TT

• Biofeedback • Stimularea electrică funcţională • Chirurgie – Tenotomii – Transfer de tendoane – Baclofen intratecal

Escare • Leziune tisulară cauzată de pres.sau decubit  afectarea struct. subjacente • Clasificare – NPUAP (1989) – National Pressure Ulcers Advisory Panel (după gradul de invazie tisulară)

Stadializare

Stadiul 1

Stadiul 2

Stadiul 3

Stadiul 4

LOCALIZARE •pot apărea în orice zonă a corpului

• inclusiv la nivelul aplicării ortezelor sau a altor aparate ortopedice de imobilizare •cel mai mare risc (95%) este în zone -care se află deasupra unei proeminențe osoase, -cu țesut adipos subcutanat insuficient, -in jumatatea inferioara a corpului : sacru, tuberozitatea eschiatică, trohanter mare, calcaneu, occiput (copii), scapulă, cot.

Escare • Profilaxie – Inspecţie periodică tegument – Menţinerea uscată tegument – Repoziţionare periodică (elib. zone de hiperpres.) • La 2h în pat (DD, DV, DL-!mare trohanter) • Scaun cu rotile – Înclinaţii ant-post laterale, ridicări 15”/30’ – Supraf. max. de suport (coapse !NU tuberozitate)

Escare • Dispozitive de poziţionare (redistribuie încărcarea presională) – Statice – perne cu gel, apă, aer, saltele cu spumă de poliuretan, etc. – Dinamice – sursa de energie  dirijeaza ciclic aerul în canalele din interiorul saltelei

Escare • Tratament curativ – Curăţare cu SF cu presiune de irigaţie suficientă – NU iod, H2O2 – Pansamente adezive transparente de poliuretan, hidrocoloizi, spume, spray lubrifiant – Escara infectată – culturi, AB, osteomielită – Escare necrotică – chirurgie

Escare (8) Terapii fizicale • Electrostimulare – Protocoale variate (f. de faza de vindec) – Prin intermediul pansamentelor speciale

• Ultrasunete • Whirlpool-escare cu exudat gros, ţes. Necrotic (1data/zi, 20’, 33,5-35,50C) • R.U.V. • Lumina polarizată • Laser de putere joasă

Managementul VU (1) • Stabilire orar micţional de evacuare (sub capacit. max  previne scurgerea de urină =p intravezic.↑) • “antrenament vezical” –  progresiv interv. dintre micţiuni (15-20’/2-5zile) p.l. 3h între micţiuni – Aport lichidian “programat” (400ml la mesele principale; câte 200ml 1000, 1400, 1600) – Înregistrare – Aport lichidian – Volum urinar eliminat intenţional – Volum rezidual prin CT (cateriz. interm); Poate fi evaluat ecografic

Managementul VU (2) • Manevre de stimulare vezicală – “tapping” =p. rapide, uşoare suprapubian – “jabbing” = p. adâncă pe VU  stretching mecanic

• Manevra Valsalva - ( pres. intravezic. prin  pres. abd.) • Manevra CREDE – ( pres. intravezic. prin pres. manuală în jos a VU)

Managementul VU (3) • Cateterizarea intermitentă (sondă Nelaton) – “La nevoie” (senzaţie de micţiune) – “programat” » » » »

4x/zi………… …..VR=400ml 50ml 3x/zi………… …..VR=300ml 50ml 2x/zi……….. …..VR=200ml 50ml <50-100ml… …nu e necesar

 eşec – Cateter extern cu condom – Cateter uretro-vezical permanent

Management VU (4) • Complicaţii cateterizare • • • • • •

Bacteriuria (obstrucţie) Litiaza Hematuria Fistule Stricturi uretrale Carcinom

• Complicaţii tulb. micţionale • • • • • •

ITU Litiaza RUV PN Cancer renal Disreflexie autonomă

Managementul intestinului gros • Combinaţii de • Metoda manuală • Stimulare digitală • Supozitoare

• S.E.L.F. • • • •

Schedule (orar) Exercise (exerciţiu fizic zilnic) Liquids (apar lichidian adecvat) Foods (alim bogată în fibre)

Kinetoterapie/ADL • Posturare (liberă, liberă-ajutată, orteze) • Prevenire escare • Prevenire contracturi

• Ex tip ROM (Range of Motion) • • • •

 întoarcerea venoasă  durerea  spasticitatea  edem

• STRETCHING selectiv vs SCURTARE selectivă (uneori, compenseaza paralizia)

Stretching • Ischiogambieri – Transferuri, îmbrăcare, KAFO – Evită hiperflexia compensatorie a CV (instab.în şezând)

• Pectorali – Mobilitate în pat, transf.,scaun rulant

Scurtare

– Extensori lombari  facilit. stabilitate trunchi – Flexori deget mână  mec.de “tenodeză” (C6)

• Antrenament de forţă – – – –

Activ/activ asistat, cu R, întreg ROM Regim static (gât+trunchi), dinamic (extremităţi)  BF  FES

• Antrenament mers – Echil. sezând – FM + anduranţă • Grupe musc., MS • M. dorsal, pect., trapez inf., dinţat ant.

– Orto: masă verticaliz. bare paralelele  echil.orto

Categorii de ambulaţie 1. Non ambulatori:  T2 2. Ortostatism doar ca exerciţiu T3 – T11 (ambulaţie terapeutică) 3. Ambulatori “casnici” (ambulaţie funcţională) 4. Ambulaţie în comunitate

Funcţionalitatea mâinii - ADL • Menţ.ROM = esenţial • ! MCF, IFP, spaţii interdigitale • Orteze

Mijl. adaptative(ADL) Hrană

Igienă

Îmbrăcare

Scaun cu rotile • Prescripţie fcţ. de: • • • • • • • • • •

Dg. primar/sec Pg Vârstă Nivel funcţ. maxime aşteptate (tipul de activ.) Habitat (casă, serviciu) Complic. medicale Consideraţii psihosociale Tip constituţional Greutate Durabilitate

Scaun cu rotile • Prescripţie fcţ. de: • • • • • • • • • •

Dg. primar/sec Pg Vârstă Nivel funcţ. maxime aşteptate (tipul de activ.) Habitat (casă, serviciu) Complic. medicale Consideraţii psihosociale Tip constituţional Greutate Durabilitate

“SI ON REANIME ON REEDUQUE” Prof. Dr. Jaques DE NAYER Spitalul Universitar St LUC Bruxelles Clinica de Recuperare Medicală