Tutorial Skenario Hernia

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Blok Sistem Digestif adalah blok keduabelas pada semester 4 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan kasus Hendro, laki-laki, 46 tahun seorang supir taksi datang ke UGD RS dengan keluhan utama bengkak dan sakit pada lipat paha kanan,36 jam sebelum datang ke RS Hendro mendorong mobil teman yang mogok,setelah itu hendro merasa ada benjolan dilipat paha kanan.Karena terasa mengganjal Hendro berobat ke tukang urut agar benjolan dapat dihilangkan tapi ternyata kondisinya malah semakin memburuk.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II PEMBAHASAN 2.1

Data Tutorial Laporan Tutorial 4 Skenario B Tutor

: dr. Hibsah Ridwan.Msc

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 1

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Moderator Sekretaris meja Sekretaris Papan Waktu

: : : :

Riski Priska Hasanah Ferda Puspalina Fery mayasari Senin, 10 Mei 2010 Rabu, l2 Mei 2010

Rule tutorial

: 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2

Skenario B Hendro laki-laki 46 tahun seorang supir taksi datang ke UGD RS dengan keluhan utama bengkak dan sakit pada lipat paha kanan,36 jam sebelum datang ke RS Hendro mendorong mobil teman yang mogok,setelah itu Hendro merasa ada benjolan di lipat paha kanan.Karena terasa mengganjal Hendro berobat ke tukang urut agar benjolan dapat dihilangkan.Pesan tukang urut istirahat dengan bokong dan kaki ditinggikan. Setelah 8 jam,benjolan tidak menghilang dengan rasa sakit yang hilang timbul di perut dan semakin memberat diikuti dengan rasa mual dan muntah yang berlebihan.Setiap makanan yang ditelan dimuntahkan kembali.Keluarga memutuskan membawa Hendro ke Rumah Sakit. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: -

Kesan: tampak lemah,kesakitan,pucat dan berkeringat dingin

-

Kesadaran: compos mentis

-

Tekanan Darah 95/60

-

Nadi cepat,lemah 128X/menit

-

Pernafasan 22X/menit,Temperatur 37,80C

Keadaan spesifik: -

Kepala: Mata Conjunctiva palpebrae kemerahan

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 2

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

-

Leher: JVP tak meningkat

-

Thorax: Paru dan jantung dalam batas normal

-

Abdomen: Datar dengan bising usus + meningkat,Metalic sound (-). Pada R Inguinal dekstra didapat benjolan yang terletak diatas ligamentum

inguinalis dektra dengan kulit kemerahan,teraba lebih

panas dibanding sekitar,ukuran benjolan 6 X 8 Cm tersentuh sakit,padat,Bising usus (+),Diaphanoskopi (-),Rectal Examination (colok dubur);tak ada kelainan -

Ekstremitas: Kulit teraba dingin,tidak ada edema.

Pemeriksaan penunjang: -

Darah rutin:Hb 15,2%,WBC 14.200/Lp, Diff : 1/0/3/78/10/8

-

Kimia

:BSS 160 mg% Ureum 38 Creatinin 1,2

2.3 Seven Jam Step 2.3.1

Klarifikasi Istilah a. Bengkak Pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler. b. Benjolan Tumor ( suatu pertumbuhan massa baru dari suatu jaringan ) c. Mual Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecendrungan untuk muntah . d. Muntah pengeluaran isi lambung melalui mulut. e. Bising usus Suara usus yang ditimbulkan karena penghantaran suara secara luas ke abdomen yang menunjukkan aktivitas pergerakan usus. f. Bokong Gluteus g. konjungtiva palpebrae

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 3

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Membran halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi bola mata . h. Metalic sound Suara bising usus yang terdengar seperti dentingan logam sebagai akibat adanya oksigen yang teroksidasi. i. Ligamentum inguinal dextra pita fibrosa yang berjalan dari spina anterior superior ileum ke spina pubicum j. Diaphanoskopi Cara pemeriksaan dengan trnsluminasi memakai alat diaphanoskop k. Rectal examination Pemeriksaan dibagian distal usus besar dengan menggunakan dua jari melalui dubur l. BSS pemeriksaan gula darah sewaktu m.Creatinin asam amino yang terdapat pada jaringan vertebrata khususnya pada otot sebagai salah satu bentuk penyimpanan energy tinggi/ bentuk anhidrida kreatin, hasil akhir metabolisme fosfokreatin, untuk menguji laju ekskresi urin. n.Ureum Produk akhir nitrogen utama dari metabolisme protein yang dibentuk di dalam hati dari asam amino dan dari senyawa amoniak lainnya yang bisa ditemukan di dalam urin, darah atau limfe. o.Inguinal dextra Regio kanan pada dearah lipat paha/ Pita jarigan ikat yang menghubungkan tulang atau tulang rawan ( tulang illiac atau femur). Pita fibrosa yang berjalan dari Spina anterior superior illium ke spina pubicum 2.3.2 Identifikasi Masalah 1. Hendro, ♂, 46 tahun, ke Ugd RS ,keluhan utama bengkak dan sakit 2.

pada lipat paha kanan 36 jam sebelum ke RS,pasien mendorong

mobil teman yang

mogok,setelah itu dia merasa ada benjolan dilipat paha kanan.Karena

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 4

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

terasa mengganjal,pasien berobat ke tukang urut agar benjolan dapat dihilangkan,dengan 3.

cara

istirahat

dengan

kaki

dan

bokong

ditinggikan. 8 jam kemudian benjolan tidak menghilang dengan rasa sakit yang hilang timbul di perut dan semakin memberat diikuti dengan rasa mual dan

4.

muntah

yang

berlebihan.Setiap

makanan

yang

ditelan

dimuntahkan kembali.. Pemeriksaan fisik Keadaan umum:

5.

-

Kesan: tampak lemah,kesakitan,pucat dan berkeringat dingin

-

Kesadaran: compos mentis

-

Tekanan Darah 95/60

-

Nadi cepat,lemah 128X/menit

-

Pernapasan 22X/menit,Temperatur 37,80C

Keadaan spesifik - Kepala: Mata Conjunctiva palpebrae kemerahan - Leher: JVP tak meningkat -

Thorax: Paru dan jantung dalam batas normal

-

Abdomen: Datar dengan bising usus + meningkat, Metalic sound (-).

-

Pada R Inguinal dekstra didapat benjolan yang terletak diatas ligamentum

inguinalis dektra dengan kulit kemerahan,teraba

lebih panas dibanding sekitar,ukuran benjolan 6 X 8 Cm tersentuh sakit,padat,Bising usus (+),Diaphanoskopi (-),Rectal Examination (colok dubur);tak ada kelainan - Ekstremitas: Kulit teraba dingin,tidak ada edema 6. Pemeriksaan penunjang :

2.3.3

-

Darah rutin:Hb 15,2%,WBC 14.200/Lp, Diff : 1/0/3/78/10/8

-

Kimia

:BSS 160 mg% Ureum 38 Creatinin 1,2

Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi,fisiologi,dam embriologi organ yang terlibat pada kasus? 2. a. Apa yang menyebabkan bengkak dan sakit pada lipatan paha kanan?

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 5

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

b.

Bagaimana patofisiologinya?

c.

Bagaimana hubungan mendorong mobil 36 jam sebelum masuk rumah sakit dengan keluhan utamanya?

d.

Mengapa tukang urut berpesan untuk istirahat dengan bokong dan kaki ditinggikan dan secara medis?

3.

a. Mengapa setelah 8 jam kemudian kondisi pasien semakin memberat diikuti rasa sakit yang hilang timbul?. b. Mengapa bisa terjadi mual muntah yang berlebihan pada kasus ini dan bagaimana patofisiologinya?

4.

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan umum? b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik?

5.

Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan penunjang?

6.

Apa diagnosis bandingnya?

7.

Bagaimana penegakkan diagnosisnya?

8.

Apa diagnosis kerjanya(etiologi,epidemiologi,faktor resiko)?

9.

Bagaimana

penatalaksanaannya

(emergency,terapi

etiologi,terapisuportif)? 10.

Bagaimana prognosisnya?

11.

Bagaimana komplikasinya?

12.

Bagaimana promotif dan preventifnya?

13.

Berapa level kompetensinya?

14.

Bagaimana pandangan islamnya dalam kasus ini?

kerangka konsep

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 6

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Hendro,46 tahun,lakilaki

36 jam,sebelum masuk RS,mendorong mobil

Benjolan dilipat paha kanan,(-) rasa sakit

Tukang urut, Kondisi semakin memburuk dengan bengkak dan rasa sakit dilipat paha kanan disertai mual muntah

Hernia inguinalis dekstra disertai strangulata

Hipotesis: Hendra,laki-laki,46 tahun,mengalami bengkak dan sakit pada lipatan paha kanan karena hernia inguinalis dekstra strangulate

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 7

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

2.3.5 Learning Issue Pokok

What I Know

What I Don’t Know

Bahasan Hernia

Hendro, ♂, 46

(Learning Issue) 1. Anatomi, fisiologi,

inguinal

tahun keluhan

dekstra strangulata

embriologi

utama bengkak dan 2. Mual dan muntah sakit pada lipatan paha kanan

What I Have to

How I Will

Prove Hendro,laki-

Learn Text Book,

laki,46 tahun

Pakar Lain

mengalami

(internet)

3. Farmakologi

bengkak dan sakit

4. Rehabilitasi Medik

pada lipatan paha

5. Level of Competence 6. Pandangan Islam

kanan akibat hernia inguinalis dekstra strangulata

2.3.6 Sintesis 1. Bagaimana anatomi,fisiologi,dan embriologi yang terlibat pada kasus? Jawab : Bagian-bagian hernia:

Hernia terdiri atas 1. Kantong hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. 2. Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus. 3. Locus Minoris Resistence (LMR) 4. Cincin hernia: Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 8

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

5. Leher hernia: Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. Anatomi kanalis inguinalis

Gambar regio inguinalis Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding anterior abdomen dan terrdapat pada kedua jenis kelamin.Saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktu yang berjalan dari testis ke abdomendan sebaliknya pada laki-laki.Pada perempuan,saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium majus pudenda.Selain itu,saluran ini dilewati oleh nervous ilioinguinalis baik pada laki-laki maupun perempuan. Kanalis inguinalis di batasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeorosis m.obliqus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.obliqus eksternus, dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale, kanal berisi tali sperma pada laki-laki, dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 9

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Annulus inguinalis profundus adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis terletak sekitar setengah inci(1,3 cm) diatas ligamentum inguinal.Pada pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphysis pubica disebe;ah medial annulus ini terdapat arteria dan vena epigastrica inferior yang berjalan ke atas dari arteria dan vena illiaca externa.Pinggir-pinggir merupakan tempat meletakkannya fascia spermatika interna(atau pembungkus bagian dalam ligamentum teres uteri) Annulus inguinalis superficialis merupakan lobang berbentuk segitiga pada aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis dan terletak tepat diatas dan medial terhadap tuberculum pubicum pinggir-pinggir annulus,kadang-kadang disebut crura merupakan tempat melekatnya fascia spermatika externa Dinding inguinalis Seluruh panjang dinding anterior kanalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis muskulus obliqus externus abdominis.dinding anterior inui diperkuat disepertiga lateralnya oleh serabut-serabut origo muskulus obliqus internus abdominis yang berasal dari ligamentum inguinal,oleh karena itu dinding ini psling kuat ditempat berhadapab dengan bagian paling lemah dari dinding posterior,yaitu annulus inguinalis profundus.seluruh panjang dinding posterior canalis inguinal;is dibentuk oleh fascia transversalis.Dinding posterior ini diperkuat di sepertiga medialnya oleh tendo conjunctivus,yaitu gabungan tendi dari insersio muskulus oblikus internus abdominis dan muskulus transversus abdopminis yang melekat pada Krista pubica dan pectin ossis pubis oleh karena itu ,dinding ini paling kuat ditempat berhadapan dengan bagian paling lemah dari dinding anterior yaitu annulus inguinalis superficialis. Dinding interior atau dasar canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis musculus obliquus externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacurna dinding superior atau atap canalis inguinalis dibentuk oleh serabut2 terbawah muskulus obliqus internus abdominis musculus transversus abdominis yang melengkung. Fungsi canalis inguinalis

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 10

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Canalis inguinalis memungkinkan struktur-struktur yang terdapat didalam funiculus spermatikum berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya pada laki-laki,(spermatogenesis yang normal hanya terjadi jika testis meninggalkan kavitas abdominalis untuk masuk kedalam lingkungan yang lebih dingin di dalam scrotum) Pada perempuan,kanalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.pada laki-laki maupun pada perempuan,kanalis inguinalis juga dilalui oleh nervus ilioinguinalis. Mekanisme canalis ingunalis Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah.Menarik untuk diketahui bagaimana tataletak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini. 1. Kecuali pada bayi baru lahir,canalis inguinalis merupakan saluran oblik dengan daerah terlemah,yaitu annulus inguinalissuperficialis dan annulus inguinalis profundus,yang terletak pada suatu jarak tertentu 2. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut musculus obliquus internus abdominis tepat di depan annulus inguinalis profundus. 3. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh tendo conjunctivus yang kuat tepat dibelakang anulus inguinalis superficialis 4. Pada

waktu

batuk

dan

mengedan,seperti

pada

miksi,defekasi,dan

partus,serabut-serabut paling bawah musculus obliquus internus abdominis dan musculus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai.Atap mungkin menekan isi canalis inguinaliske arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup 5. Bila diperlukan mengedan dengan kuat,seperti pada defekasi dan partus,secara alamiah orang cenderung berada dalam posisi jongkok,articulatio coxae fleksi,dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen.dengan cara ini bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai atas.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 11

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Saraf pangkal paha. 

Ilioinguinal saraf: N. ilioinguinal medial berjalan melalui kanalis inguinalis bersama dengan struktur kabel perjalanan dari cincin cincin internal ke eksternal. Ini innervates bagian atas dan medial paha, skrotum anterior, dan pangkal penis.



Iliohypogastric saraf: N. iliohypogastric berjalan di bawah aponeurosis oblikus eksternal tetapi kranial ke kabel spermatik, kemudian perforates yang kranial oblikus eksternal untuk cincin dangkal. Ini innervates kulit di atas pubis.



Genital cabang dari saraf genitofemoralis: Cabang ini perjalanan dengan kapal-kapal cremasteric melalui kanalis inguinalis. Ini innervates otot cremaster dan memberikan persarafan sensorik ke skrotum. Beberapa variasi tetap dalam distribusi anatomi dari saraf, misalnya, kadangkadang tidak ada suatu saraf ilioinguinal Embriologi Pada laki-laki,testis turun melalui pelvis dan canalis inguinalis pada bulan

ketujuh dan delapan kehidupan janin.stimulus normal untuk turunnya testis ini adalah

testosteron

yang

disekresikan

oleh

testis

janin.testis

mengikuti

gubernaculum dan mengalami desensus dibelakang peritoneum pada dinding abdomen posterior.kemudian berjalan dibelakang processus vaginalis dan menarik

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 12

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

saluran,pembuluh darah,saraf,dan pembuluh limfatiknya kebawah.Akhirnya testis terletak pada posisinya didalam scrotum yang sedang berkembang menjelang akhir bulan ke 8.Karena testis dan pembuluh-pembuluh saluran,dan sebagainya yang menyertainya mengikuti jalan yang sebelumnya dilalui oleh processus vaginalis,maka struktur-struktur tersebut juga mendapat 3 selubung yang sama.Pada saat bayi lahir,processus mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut 2.a. Apa yang menyebabkan bengkak dan sakit pada lipatan paha kanan? Jawab: Penyebab: Kongenital. 1. Hernia kongenital sempurna : Bayi sudah menderita hernia sejak lahir karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu. 2. Hernia kongenital tidak sempurna : Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi ia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis). Aquisital (didapat) : Adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain : 1. Tekanan intraabdominal yang tinggi : Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan baik saat BAB maupun BAK. Misalnya pada pasien BPH, batu uretra, konstipasi, penderita batuk kronis, partus, asites, dll. 2. Konstitusi tubuh : Orang kurus cenderung terkena hernia karena jaringa ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 13

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

3. Banyaknya preperitoneal fat (lemak pada peritoneal) : Banyak terjadi pada orang gemuk. 4. Distensi dinding abdomen : Karena peningkatan tekanan intrabdominal. 5. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis, 6. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, 7. Kelemahan otot dinding perut karena usia, 8. Defisiensi otot, 9. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik. Rasa sakit ditimbulkan karena adanya penekanan pada isi hernia oleh cincin hernia dan telah terjadi komplikasi strangulate. b. Bagaimana patofisiologinya? Aktivitas fisik berat

Peningkatan tekanan intraabdomen

Usia yang lanjut

Sebagian organ(usus) turun ketempat yang lebih longgar

Otot-otot dinding abdomen melemah

Melalui defek

Benjolan dilipat paha

Canalis inguinalis (anulus inguinalis) tidak mengalami obliterasi

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 14

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

c.Bagaimana kompensasi tubuh jika terjadi peningkatan tekanan intraabdominal? Jawab: Dalam keadaan relaksasi,otot dinding perut,bagian yang membatasi anulus internus turut kendur,pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal.Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah organ dalam tubuh seperti usus masuk ke dalam canalis inguinalis. d.Bagaimana hubungan mendorong mobil 36 jam sebelum masuk rumah sakit dengan keluhan utamanya? Jawab: Mendorong mobil dapat meningkatkan tekanan intraabdomen yang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya hernia. e.Apa dampak pengurutan pada kasus ini dan mengapa tukang urut berpesan untuk istirahat dengan bokong dan kaki ditinggikan dan bagaimana secara medisnya? Jawab: Pengurutan itu sebenarnya hanya untuk menghilangkan simptomnya saja.Tukang urut akan menaikkan kembali usus yang telah turun melalui defek tersebut,ditunjang dengan istirahat dengan kaki dan bokong yang ditinggikan. Dipandang secara medis,sangat tidak bermanfaat karena pengurutan akan beresiko terhadap penekanan isi hernia oleh cincin hernia,yang mengakibatkan pembuluh darah terjepit ,suplai darah pun menurun,sehingga pembuluh darah dan jaringan disekitarnya hipoxia kemudian iskemia lama kelamaan nekrosis.jaringan yang mati akan mengalami pembusukan(gangren) sehingga akan terjadi penimbunan racun ,racun tersebut dapat masuk kealiran darah,dan menyebar keseluruh tubuh sehingga dapat menimbulkan infeksi sistemik.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 15

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

3. a.Mengapa setelah 8 jam kemudian kondisi pasien semakin memberat diikuti rasa sakit yang hilang timbul di perut? Jawab: Kondisi hendro semakin memburuk karena isi hernia tejepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali kedalam rongga perut,akibatnya terjadi gangguan pasase/vaskularisasi yang dapat memperburuk kondisinya. Nyeri hilang timbul dikarenakan adanya peregangan pada mesentrium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Mekanisme: Nyeri Usus terjepitdistensi Organ rongga (usus) trsumbat  dari proximal tersumbat  ada hambatan  refleks kontraksi kuat saat peristaltik nyeri Nyeri hilang Usus terjepit distensi Organ rongga (usus) trsumbat  dari proximal tersumbat  ada hambatan  refleks kontraksi saat relaksasi  nyeri menurun

b.Mengapa bisa terjadi mual muntah yang berlebihan pada kasus ini dan bagaimana patofisiologinya? Jawab: Obstruksi usus

gerakan peristaltik

regangan

Pusat muntah di postrema medula oblongata

nervus vagus Mual dan muntah.

4. a.Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan umum? Jawab:

Keadaan umum

Kasus

Nilai normal

Kesan

Lemah

Sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Normal

TD

95/60 mmHg

90-120/60-

Interpretasi

Normal

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 16

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

90mmHg Nadi

128x/menit

60-100

Takikardi

RR

22x/menit

16-24

Normal

T

37,8 c

36,8-37,2 c

Subpebris

b.Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik? Jawab:

Keadaan Spesifik

Interpretasi

Kepala

normal

Leher

normal

Thorax

norml

Abdomen : datar, bising usus (+) meningkat metalic sound (-)

Abnormal (hiperperistaltik), N: 3-5 x/menit

benjolan diatas ligamentum inguinalis Hernia inguinalis dextra

Terbendungnya pembuluh darah

benjolan dengan kulit kemerahan, teraba lebih panas,ukuran benjolan 6 x 8 cm Kemungkinan usus yang terjepit

tersentuh sakit, padat, benjolan ada bising usus + Ekstremitas Kulit teraba dingin, tidak ada edema

Hipoperfusi jaringan

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan penunjang? Jawab: Pemeriksaan Penunjang

Normal

Interpretasi

- Darah rutin

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 17

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Hb 15,2 g%

14 – 18 g %

WBS 14.200

4000 – 10.000

Diff : 1/0/3/78/10/8

Basofil normal :

Normal Leukositosis 0–1

Eusinofil ↓ : -3

Sift to the right

1

Netrofil batang normal : 2–6 Netrofil segmen ↑: 50 – 70 Limposit

↓ : 20 – 40 Monosit normal : 2 - 8 -

Kimia

BSS : 160 mg %

60 – 110 mg %

Mengalami peningkatan

Ureum : 38

13 – 39

Normal

Creatinin : 1.2

Laki-laki : 0,9 – 1.3

Normal

Perempuan : 0.6 - 1

6.

Apa diagnosis bandingnya? Jawab: a. Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis. Yang membedakan: -

pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bial hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bial tampak bening berarti hidrocele (diapanascopy +).

-

Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 18

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

-

Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus.

-

Fluktuasi positif pada hernia.

b. Kriptochismus Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai kanalis inguinalis c. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal d. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha e. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis medialis). 7.Bagaimana pemeriksaan penunjangnya? Jawab Pemeriksaan penunjang Hernia inguinalis: Tes Diagnostik Daftar tes diagnostik yang disebutkan dalam berbagai sumber seperti yang digunakan dalam diagnosis herniaincludes inguinalis:  Fisik ujian  X-rays X-rays adalah jenis yang sangat umum uji yang terlihat pada fisik Anda make-up. Mereka terkenal untuk digunakan dalam fraktur pemeriksaan, tetapi digunakan untuk menganalisis berbagai kondisi medis lainnya. Modern peralatan x-ray sangat aman. Meskipun berulang x-sinar berbahaya di masa lalu (dan juga untuk para dokter memberikan tes x-ray, lihat foto sinar-x), risikonya sangat dikurangi dengan teknologi modern. Namun demikian, langkah-langkah tertentu dapat digunakan untuk mengurangi atau menghindari paparan sinar-x. Selalu memberi tahu dokter Anda jika Anda sedang hamil atau mungkin mungkin hamil. Banyak

dokter mungkin

memberikan Anda sendiri

x-rays

untuk

terus. Setelah semua, mereka gambar tubuh Anda. Namun, perlu diketahui bahwa x-sinar sangat sulit untuk menafsirkan bagi orang-orang terlatih..

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 19

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

x-ray dada adalah metode radiografi rutin untuk mengevaluasi jantung, paruparu, tulang dada, mediastinum, dan pembuluh darah besar (misalnya aorta).  darah tes  USG/CT SCAN Diagnosis hernia inguinalis biasanya didasarkan pada riwayat medis Anda dan pemeriksaan fisik. Pengujian seperti USG dan CT scan biasanya tidak diperlukan untuk mendiagnosis hernia inguinalis. Dalam kebanyakan kasus, seorang dokter dapat mengidentifikasi suatu hernia inguinalis selama pemeriksaan fisik.  Pemeriksaan urine Pemeriksaan urin (urine) dapat dilakukan untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih. Infeksi saluran kemih atau batu ginjal dapat menyebabkan sakit di pangkal paha yang dapat salah untuk sakit hernia. Uji selanjutnya dapat dilakukan untuk menyingkirkan kondisi lain yang dapat berkontribusi terhadap hernia, seperti usus besar atau kanker prostat atau penyakit paru-paru yang menyebabkan batuk kronis. Jika

operasi

direncanakan,

tes

lain

mungkin

diperlukan

untuk

mengevaluasi status saat ini masalah kesehatan, seperti paru-paru, jantung, atau pendarahan masalah  Transluminasi Massa Skrotum Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel. vgz Tabel 1. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai8 Umur Lazim Diagnosis Epididimitis Torsio testis Tumor testis Hidrokel

(Tahun) Semua umur < 35 < 35 Semua umur

Eritema Transiluminasi Tidak Tidak Tidak Ya

Skrotum Ya Ya Tidak Tidak

Nyeri Berat Berat Minimal Tidak ada

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 20

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Spermatokel Hernia

Semua umur Semua umur

Ya Tidak

Tidak Tidak

Tidak ada Tidak ada sampai

sedang* Varikokel > 15 Tidak Tidak Tidak ada * Kecuali kalau mengalami inkarserasi, di mana nyerinya mungkin berat  Elektrolit Ketidakseimbangan akan menunggu fungsi organ, misalnya penurunan kalium akan mempengaruhi kontraktilitan otot jantung, mengarah kepada penurunan curah jantung.  AGD (Analisa Gas Darah) Mengevaluasi status pernafasan terakhir.  ECG (Elektrocardiograf) Penemuan akan sesuatu yang tidak normal membutuhkan prioritas perhatian untuk memberikan anestes 8. Bagaimana penegakkan diagnosisnya? Jawab: 1. Anamnesis a.Keluhan Utama

: Terdapat benjolan di lipat paha selangkangan

b. Keluhan Tambahan : -

nyeri

-

benjolan mengecil atau menghilang pada waktu tidur, saat mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali.

c.Sejak kapan benjolan terjadi? d. Sebelum benjolan terjadi, melakukan kegiatan apa? e.Apakah sudah pernah mengalami benjolan seperti ini sebelumnya? f. Ada nyeri tidak pada benjolan tersebut? g. Adakah mual/muntah? 2. Pemeriksaan fisik  Inspeksi

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 21

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Inspeksi : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk dalam keadaan berdiri sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Bila memang sudah ada benjolan, harus diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. • H.indirek : – Pasien berdiri dan mengedan – Benjolan bisa smp scrotum – Benjolan simetris,sirkuler pada ann.eks. – Benjolan hilang bila pasien tidur. • H.direk : – Benjolan ellip – Tidak sampai ke scrotum  Palpasi Diraba konsistensi benjolan dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi.Kantong hernia yang kososn kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia denganmenonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus,

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 22

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium.

Gunakan kelima jari tangan untuk melakukan tes hernia: -

Jempol – untuk deep ring occlusion test

-

Telunjuk, jari tengah dan jari manis – untuk Zieman’s test Pada tes Zieman’s, jari telunjuk di atas cincin inguinal interna, jari tengah disepanjang ligament inguinal dengan ujung jari tengah di cincin inguinal eksterna, dan jari manis di atas kanalis femoralis.

-

Jari kelingking – untuk tes invaginasi superfisial. Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung, muntah, dan obstipasi. Pada strangulasi, nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah.

-

Diagnosis ditegakan atas dasar benjolan yang dapat direposisi atau tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus.Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.

 Perkusi Diketok,jika terjadi suara timpani,maka artinya isi hernia itu adalah usus.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 23

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

 Auskultasi Untuk mengetahui apakah terjadi bising usus yang menunjukkan adanya peningkatan gerakan peristaltik 9. Apa diagnosis kerjanya(etiologi,epidemiologi,faktor resiko)? Jawab: 1. Etiologi  congenital. Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.3 Processus vaginalis peritoneum persisten Testis tidak samapi scrotum, sehingga processus tetap terbuka Penurunan baru terjadi 1-2 hari sebelum kelahiran, sehingga processus belum sempat menutupdan pada waktu dilahirkan masih tetap terbuka Predileksi tempat: sisi kanan karena testis kanan mengalami desensus setelah kiri terlebih dahulu. Dapat timbul pada masa bayi atau sesudah dewasa. Hernia indirect pada bayi berhubungan dengan criptocismus dan hidrocele  Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.3 Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus veginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis yang

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 24

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.3 Tekanan intra abdomen yang meniggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis 1. Faktor Risiko  Keturunan. Risiko lebih besar jika ada keluarga dekat yang pernah terkena hernia. Ada tidak muncul untuk bisa merupakan link genetik yang terlibat dengan jenis hernia, sebagai bayi mungkin memiliki peningkatan risiko mengalami jenis hernia jika saudara atau orangtua memiliki kondisi.  Menderita penyakit tertentu. Penyakit tertentu, seperti batuk kronis, bisa memicu terjadinya tekanan berlebih yang dapat menyebabkan hernia. Sembelit atau konstipasi kronis juga dapat memperbesar risiko hernia.  Obesitas. Berat badan yang berlebih menyebabkan tekanan berlebih pada tubuh, termasuk di bagian perut. Ini bisa menjadi salah satu pencetus hernia.  Kehamilan. Kehamilan dapat melemahkan otot di sekitar perut sekaligus memberi tekanan lebih di bagian perut.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 25

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

 Jenis kelamin. Anak laki-laki memiliki resiko sedikit lebih tinggi dibandingkan anak perempuan.  Kelahiran prematur. Bayi yang lahir prematur lebih berisiko menderita

hernia inguinal

daripada bayi yang lahir normal.  Pekerjaan. Beberapa jenis pekerjaan yang membutuhkan daya fisik dapat menyebabkan terjadinya hernia. Contohnya, pekerjaan buruh angkat barang.  Bila seseorang pernah terkena hernia, besar kemungkinan ia akan mengalaminya lagi 2. Epidemiologi Sementara dalam tahun-tahun lampau, banyak hernia diterapi dengan terapi penunjang, namun pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada kontraindikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5 persen populasi umum di amerika serikat dan 537.000hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980. sebagian hernia timbul pada regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk. Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno. Tetapi terlewatkan beberapa abad sebelum pemahaman secar jelas tentang anatomi hernia diberikan. Walaupun ada kemajuan dan gambaran anatomi manusia pada tahun 1800-an, namun penatalaksanaan hernia pada waktu itu terutama dengan observasi atau terapi penunjang, karena hasil terapi bedah sangat buruk. Sebagai contoh, pada tahun 1891 Bull melaporkan hasil terapi hernia di Amerika serikat; terjadi kekambuhan 30-40 persen selama 1 tahun dan 100 persen selama 4 tahun. Pada tahun 1889, Bassini pertama melaporkan hasil yang terus-menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia inguinalis. Bassini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 26

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

tinggi kantong hernia dan pendekatan anatomo cermat bagi conjoined fascia dari muskulus oblikus internus dan transverses abdominis keligamentum inguinal (poupart). Angka kekambuhan dintara 251 pasien pertama hanya 3 persen Halsted, yang tidak menyadari penemuan Bassini sejak dipublikasi dalam jurnal Italia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan tindakan serupa pada tahun 1889. tindakan Halsted juga terdiri dari penjahitan fasia oblikus internus dan transverses abdominis keligamentum inguinale. Dalam tidakan pertamanya, halsted mentransplantasi funikulus spermatikus diatas penutupan fasia oblikus eksternus(Halsted I). Kemudian Halsted melakukan tindakan yang sama, tetapi memungkinkan funikulus spermatikus tetap dalam posisi normalnya dibawah fasia oblikus eksternus(Halsted II). Tindakan Bassini dan Halsted menampilkan kemajuan besar dan zaman penatalaksanaan bedah yang luas dari hernia inguinalis dimulai. Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.

3. Patofisiologi

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 27

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Patofisiologi keseluruhan

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 28

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

*Inflamasi (Lanjutan) :

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 29

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

4. Gejala dan tanda:

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 30

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Hernia scrotalis

Jenis Reponibel Reponibel/bebas +

Nyeri -

obstruksi -

sakit -

Toksik -

Ireponibel/akreta -

-

-

-

-

Inkarserata

-

+

+

+

-

Strangulata

-

++

+

++

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk,atau mengangkat beban

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 31

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar. Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutera. 5. Klasifikasi  Hernia inguinalis lateralis/indirek Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 32

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desendens. Gambaran klinik 

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu istirahat baring.



Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.

Pemeriksaan fisik Inspeksi : diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat Palpasi

: dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba

konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis yang melebar. Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan, kadang di dapatkan yanda sarung tangan sutera.  Hernia inguinalis medialis/direk

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 33

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh : Inferior :

ligamentum inguinale,

Lateral :

pembuluh darah epigastrika inferior

Medial :

tepi otot rectus.

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadangkadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk Afrika. Pemeriksaan fisik Inspeksi : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis. Palpasi

: jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien

berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 34

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia. 10.Bagaimana penatalaksanaannya (emergency,terapi etiologi,terapi suportif)? Jawab: Tata laksana pada hernia ada dua yaitu 1.

Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Misalnya pemakaian korset pada hernia ventralis sedangkan untuk pasien hernia inguinalis tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, dan dapat melemahkan dinding otot perut. a.Reposisi Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Setelah reposisi berhasil suntikan zat yang bersifat sklerotik untuk memperkecil pintu hernia.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 35

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

b.Bantalan penyangga Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada taki sperma yang mengandung pembuluh darah testis. 2. Operatif Dalam kasus ini,pasien harus segera dilakukan pembedahan dikarenakan telah terjadi komplikasi strangulata pada pasien yang membuat kondisinya semakin memburuk. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Tujuan dari operasi adalah reposisi isi hernia, menutup pintu hernia untuk menghilangkan LMR, dan mencegah residif dengan memperkuat dinding perut. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomy, hernioraphy, dan hernioplasty. Pada herniotomy dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi ke cavum abdomen seperti semula. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioraphy leher hernia diikat dan digantungkan pada conjoint tendon (pertemuan m. transverses internus abdominis dan m. obliqus intenus abdominis). Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak-anak dengan hernia kongenital lateral yang faktor penyebab adanya prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 36

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat, hanya dilakukan herniotomi tanpa hernioplastik. Pada operasi hernia inguinalis, ada 3 prinsip yang harus diperhatikan, yaitu eksisi kantong hernia, ligasi tinggi kantong hernia, dan repair dinding kanalis inguinalis. Tehnik operasi -

Insisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinal ke tuberculum pubicum

-

Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE → tampak crus medial dan lateral yg merupakan annulus eksternus

-

Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau, dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke cranial sampai annulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinal eksternus.

-

Funiculus dibersihkan, kemudian digantung dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga tampak kantong peritoneum

-

Peritoneum dijepit dengan 2 pinset → dibuka → usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia. Kantong sebelah distal dibiarkan

-

Leher hernia dijahit dengan kromik

→ ditanamkan di bawah conjoint

tendon dan digantungkan. -

Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara:

Ferguson Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis MOI dan transverses dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya, kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. Bassini MOI dan transverus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, funiculus diletakkan disebelah ventral → aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga kanalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis sehingga LMR hilang

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 37

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Halsted Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m. transverses abdominis, untuk memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subkutis. Tehnik operasi terbaru pada hernia inguinalis adalah menggunakan mesh, suatu materi prostese yang digunakan untuk memperkuat otot-otot di region inguinalis sehingga mengurangi timbulnya residif. Keuntungan pemakaian mesh antara lain: ·

Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta kronik

·

Efektif dan kuat

·

Penyembuhan berlangsung lebih cepat

·

Nyeri pasca operasi minimal

·

Jarang menimbulkan komplikasi

Teknik Operasi

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 38

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 39

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 40

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 41

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Terapi supportif 1) Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 42

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Misalnya Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit. 

Farmakologi obat analgetik Obat saraf dan otot golongan analgesik atau obat yang dapat menghilangkan rasa sakit/ obat nyeri sedangkan obat antipiretik adalah obat yang dapat menurunkan suhu tubuh. Analgesik sendiri dibagi dua yaitu : 1. Analgesik opioid / analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini terutama digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri. Tetap semua analgesik opioid menimbulkan adiksi/ketergantungan, maka usaha untuk mendapatkan suatu analgesik yang ideal masih tetap diteruskan dengan tujuan mendapatkan analgesik yang sama kuat dengan morfin tanpa bahaya adiksi. Ada 3 golongan obat ini yaitu : 1. Obat yang berasal dari opium-morfin, 2. Senyawa semisintetik morfin, dan 3. Senyawa sintetik yang berefek seperti morfin. 2. Analgesik lainnya, Seperti golongan salisilat seperti aspirin, golongan para amino fenol seperti paracetamol, dan golongan lainnya seperti ibuprofen, asam mefenamat, naproksen/naproxen dan banyak lagi. Berikut contoh obat-obat analgesik antipiretik yang beredar di Indonesia : 1. Paracetamol/acetaminophen Merupakan derivat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 43

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Dalam sediaannya sering dikombinasi dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektivitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya. 2. Ibuprofen Ibuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin. Ibuprofen tidak dianjurkan diminum oleh wanita hamil dan menyusui. 3. Asam mefenamat Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. 4. Tramadol Tramadol adalah senyawa sintetik yang berefek seperti morfin. Tramadol digunakan untuk sakit nyeri menengah hingga parah. Sediaan tramadol pelepasan lambat digunakan untuk menangani nyeri menengah hingga parah yang memerlukan waktu yang lama. Minumlah tramadol sesuai dosis yang diberikan, jangan minum dengan dosis lebih besar atau lebih lama dari yang diresepkan dokter. Jangan minum tramadol lebih dari 300 mg sehari. 5. Benorylate Benorylate adalah kombinasi dari parasetamol dan ester aspirin. Obat ini digunakan sebagai obat antiinflamasi dan antipiretik. Untuk pengobatan demam pada anak obat ini bekerja lebih baik dibanding dengan parasetamol dan aspirin dalam penggunaan yang terpisah. Karena obat ini derivat dari aspirin maka obat ini tidak boleh digunakan untuk anak yang mengidap Sindrom Reye. 6. Fentanyl

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 44

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker. Menghilangkan

periode

sakit

pada

kanker

adalah

dengan

menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika. Fentanyl bekerja di dalam sistem syaraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan

ketergantungan

tetapi

tidak

sering

terjadi

bila

pemakaiannya sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan. 7. Naproxen Naproxen termasuk dalam golongan antiinflamasi nonsteroid. Naproxen bekerja dengan cara menurunkan hormon yang menyebabkan pembengkakan dan rasa nyeri di tubuh. 8. Obat lainnya Metamizol,

Aspirin

Dypirone/Methampiron,

(Asetosal/

Asam

Floctafenine,

asetil

salisilat),

Novaminsulfonicum,

dan

Sufentanil. 2) Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengadan selama BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala. 3) Hindari aktivitas-aktivitas yang berat.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 45

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

11. Bagaimana prognosisnya? Jawab: Dubia et bonam jika ditangani dengan baik. Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian Penyebab hernia inguinalis residif antara lain: 

Penyabab saat pre-operasi: kondisi yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra abdominal belum diatasi.



Penyebab saat operasi: kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan penjahitan serta terjadinya kekurangan dalam menutup anulus inguinalis internus, kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia.



Penyebab saat post operasi: terjadinya infeksi pada luka operasi, adanya kondisi yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra abdominal.

12. Bagaimana komplikasinya? Jawab: Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini dapat terjadi kalau herniaterlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W. Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 46

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.3 Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan

asam

basa.

Bila

sudah

terjadi

strangulasi

karena

gangguan

vaskularisasiterjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.3 Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda pereitonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendpat pertolongan segera. 12. Bagaimana promotif dan preventifnya? Jawab: Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat dicegah, namun langkah-langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot-otot dan jaringan abdomen:  Menjaga berat badan ideal. Jika anda merasa kelebihan berat badan, konsultasikan dengan dokter mengenai program latihan dan diet yang sesuai.  Konsumsi makanan berserat tinggi. Buah-buahan segar, sayursayuran dan gandum baik untuk kesehatan. Makanan-makanan tersebut kaya akan serat yang dapat mencegah konstipasi.  Mengangkat benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari mengangkat benda berat. Jika harus mengangkat benda berat, biasakan untuk selalu menekuk lutut dan jangan membungkuk dengan bertumpu pada pinggang.

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 47

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

 Berhenti merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakitpenyakit serius seperti kanker dan penyakit jantung, merokok seringkali menyebabkan batuk kronik yang dapat menyebabkan hernia inguinalis. 13. Bagaimana level kompetensinya? Jawab:

14. Bagaimana pandangan Islam dalam kasus ini? Jawab: ‘’Apabila sudah disia-siakan amanh maka tunggulah kehancurannya, sahabat bertanya, bagaimana disis-siakan amanak itu ya Rosulullah? Beliau bersabda: “ Apabila suatu urusan diserahkan bukan pada ahlinya maka tunggulah kehancurannya.”. (HR. Bukhori)

BAB III KESIMPULAN Hendra,laki-laki,46 tahun,mengalami bengkak dan sakit pada lipatan paha kanan karena hernia inguinalis dekstra strangulate

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 48

SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

DAFTAR PUSTAKA Sjamsuhidayat.R & Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah.edisi revisi.Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC, 1997. Sabiston.buku ajar bedah (Essential of surgery).bagian ,cetakan 1:Jakarta,penerbit buku kedokteran EGC.1994 Snell,Richard S. Anatomi klinik .Ed 6.jakarta : penerbit buku kedokteran EGC,2000 Davey, Patrick. 2003. At a Glance MEDICINE. Jakarta : Erlangga Departemen Kesehatan Republik Indonesia Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC Ganong. 1993. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC Guyton, Arthur C., John E. Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC Staf Pengajar FK UI. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Binarupa Harrison, T.R., Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17th ed., The McGrawHill Companies, Inc., United States Amerika, 2008 Arif, Mansjoer, et all. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Cetakan ke sepuluh., Media Aesculapius., Jakarta. 2009. Hernia inguinal,available at www.medicine.com.date modified:12/05/2010 ;15.30 WIB

Tutorial 4FK UMP 2008 Page 49