Tumores Pelvicos

TUMORES PÉLVICOS Y CANCER DE OVARIO PRECOZ Dr. Luis Gangas R. Dra Marlene Gallardo.B. Dra Cristina Irribarra A. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN Las causas probables de tumores pélvicos que se encuentran al examen físico son diferentes según edad de la mujer. D La importancia del diagnóstico es descartar un tumor maligno . D Esta masa puede ser de origen ginecológico o desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, etc D Las causas ginecológicas de masas pélvicas pueden ser uterinas, anexiales,más específicamente ováricas. D

CAUSAS DE TUMORES PÉLVICOS POR FRECUENCIA Y GRUPOS DE EDAD Ginecología de NOVAK 12º Edición 1996 LACTANCIA PREPUBERAL ADOLESCENTE EPÓCA REPROD. QUISTE OVÁRICO FUNCIONAL CÉL. GERMINALES

CÉL. GERMINALES

PERIMENOPAUSICA

POSTMENOPAUSI CA

QUISTE FUNCIONAL

QUISTE FUNCIONAL

TU FIBROIDE UTERINO

TU OVÁRICO BE O MA

EMBARAZO

EMBARAZO

TU EPITELIAL OVÁRICO

TU MALIGNO O LES.INF.INTESTINO

QUISTE FUNCIONAL

METÁSTASIS

TU DERMOIDES O TU FIBROIDE GERMINAL UERINO ANOM.OBS TRUCTIVAS DE VAGINA Y ÚTERO

TU EPITELIAL OVÁRICO

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Diagnóstico diferencial Menos del 5% de lesiones ováricas malignas se producen en niñas y adolescentes. D Los tumores ováricos son el 1% de los tu en estos grupos de edad. D Los de células Germinales constituyen el 60%de las neoplasias ováricas en < 20 años en comparación con 20% de estos tu en mujeres adultas. D

( Breen Clin Obstet Gynecol 1977;20:607-23)

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Diagnóstico diferencial

D

En < 9 años el 80% de las neoplasias ováricas son malignas. (Lampkin Surg Clin North Am 1985;65 :1351-86)

D

Las neoplasias epiteliales son raras en este grupo de edad.

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Síntomas D

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente.

D

En la niña prepúber la masa se localiza en abdomen debido al tamaño pequeño de la cavidad pélvica .

D

El diagnóstico suele ser difícil por el bajo índice de sospecha y la inéspecificidad de los síntomas.

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Síntomas

D

Es importante la palpación abdominal y tacto recto abdominal bimanual.

D

La masa abdominal puede confundirse con tu de Wilms o Neuroblastoma que son tu propios de la infancia.

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Diagnóstico y tratamiento La US es un excelente instrumento para ver la presencia de un quiste ovárico simple. D Los quistes uniloculares son casi siempre benignos y regresarán en 3 a 6 meses, por lo tanto , no requieren tto quirúrgico. D Se recomienda observación estrecha y poner atención en el funcionamiento endocrino a largo plazo. D

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Diagnóstico y tratamiento La preservación del tejido ovárico es una prioridad en pacientes con tu benignos. D Los estudios adicionales como TAC,RNM o Doppler sugieren diagnóstico. D Como el riesgo de tu de células germinales es elevado el descubrimiento de componente sólido exige valoración quirúrgica. D

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico diferencial TUMORES OVÁRICOS Los tu de cél. Germinales son los más frecuentes en el primer decenio de la vida pero , ocurren menos a menudo durante la adolescencia. D El teratoma quístico maduro es el tu neoplásico más frecuente en niñas y adolescentes y constituye más de la mitad de las neoplasias ováricas en < de 20 años. D

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico diferencial Está establecido que pueden aparecer neoplasias en las gónadas disgenéticas .Existen en el 25%de las gónadas disgenéticas de pacientes con cromosomas Y. D Se recomienda la gonadectomía en pacientes con disgenesia gonadal XY o sus variaciones en mosaico. D

( Troche Obstet Gynecol Surv 1986 ; 41: 74 - 8 )

D

También se encuentran quistes ováricos funcionales y menos frecuente endometriosis.

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico diferencial TUMORACIONES UTERINAS D

Durante la adolescencia ocurren anomalías útero-vaginales obstructivas como por ejemplo:

™

himen imperforado tabiques vaginales transversos agenesia vaginal con útero normal duplicaciones vaginales con tabiques longitudinales obstructivos cuernos uterinos obstruidos

™ ™ ™ ™

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico diferencial Casi nunca se observan en este grupo de edad miomas uterinos . D Las pacientes pueden manifestar dolor cíclico,amenorrea,descarga vaginal o tumor pélvico. D A menudo habrá hematocolpos o hematometra. D

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico diferencial TUMORACIONES INFLAMATORIAS D

Las adolescentes tienen tasas más elevadas de EIP, que las pacientes de cualquier otro grupo de edad, si se considera sólo a las personas en riesgo de enfermedades de transmisión sexual (Harlap S. Preventing Pregnancy Protecting Health: A New Look at Birth Control Choices in the United States. N.Y.: The Alan Guttmacher Institute, 1991)

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico diferencial El diagnóstico es de tipo clínico basado en el dolor pélvico, sensibilidad al mover el cuello uterino, descarga mucopurelenta y signos de infección . D La EIP se relaciona con los riesgos de ETS y uso de DIU. D Las tumoraciones inflamatorias pueden constituir un absceso tubo-ovárico, Piosálpix y en los casos crónicos hidrosálpix. D

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico diferencial EMBARAZO D

En la adolescente siempre se pensara en embarazo en caso de un tumor pélvico, ya que en USA más del 85% de los embarazos en este grupo son no deseados. (The Alan Guttmacher Institute. Sex and America’s Teenagers. N.Y., 1994)

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico diferencial Los embarazos ectópicos pueden manifestarse con dolor pélvico y tumor en un anexo. Con la BhCG se pueden descubrir ectópicos antes de su rutura, lo que permite tratamiento conservador mediante cirugía laparascópica o tratamiento médico. D Como sucede en las mujeres de mayor edad, en las adolescentes pueden descubrirse quiste paraováricos y tumores no ginecológicos. D

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnóstico D D

D

Se basa en la historia clínica y la exploración pélvica. Los estudios de laboratorio deben incluir siempre una prueba de embarazo y un hemograma. Los tumores de células germinales pueden elevar marcadores tumorales como Alfa fetoproteína y hCG, por lo que pueden ser de utilidad para el diagnóstico preoperatorio. La técnica diagnóstica primaria para los tumores pélvicos en adolescentes es la ultrasonografía. También pueden servir la TAC y RNM

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Tratamiento El tratamiento depende del diagnóstico. D Los tumores quísticos unilucolares se tratan por medios conservadores porque la probabilidad de ser maligno es baja. D Si se requiere tratamiento quirúrgico debe hacerse lo posible por conservar el tejido ovárico. D En presencia de un tumor ovárico bilateral maligno el tratamiento debe ser menos radical. D

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Oncología , Ginecológica Clínica de Disaia. 4ª Ed.,1994

TUMORACION ECOGRAFIA

OVARICA

MULTILOCULADO

PREMENARQUICA

NO OVARICA

UNILOCULAR QUISTE PAREDES DELGADAS

VIGILANCIA APROPIADA

CARACT. SOLIDAS SOSPECHOSA > 8 CM

POSTMENARQUIC

PREMENARQUICA

OBSERV x 2-3 m ACO OPCIONAL

OBSERV x 2-3 M

↑ TAMAÑO PERSISTENTE

↓ DE TAMAÑO CIRUGIA

CARIOTIPO

MARCAD. TUMORAL AFP- BHCG

GILANCIA

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La edad es un factor determinante en la probabilidad de una lesión maligna. D En mujeres < de 30 años con tumor pélvico, se observa un 10% de neoplasia con bajo potencial maligno. D Los tumores más frecuentes son dermoides (30% en < de 30 años) y endometriomas (25% de 30 a 50 años) D

(Hernández, The Pelvis Mass. J Reprod Med, 1988; 33:361-40)

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Tumoraciones uterinas Leiomiomas uterinos: Son conocidos como miomas o fribroides y son los tumores uterinos benignos más frecuentes. D Pueden ser subserosos, intramucosos, intramurales, submucosos, cervicales y ligamentosos. D Se encuentran en el 20% de las mujeres en edad reproductiva y 50% de las mujeres > 40 años D Menos del 50% son sintomáticos. D

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Tumoraciones uterinas No se conoce la causa. Se originaría en una sola célula neoplásica dentro del músculo liso del miometrio. D Aumentan durante el embarazo y regresan al llegar la menopausia. D Son tumores nodulares con tamaño y número variables. D Su consistencia puede ser dura (mioma calcificado) o blanda (degeneración quística) D

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Tumoraciones uterinas Sus bordes son definidos y no infiltrativos. D Tienen cambios degenerativos como necrosis o degeneración maligna (leiomiosarcoma) en < del 0,5%. D Su diagnóstico es clínico por historia y examen físico. D

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Tumoraciones uterinas Los síntomas más frecuentes son: D D D D D D D D D D

Metrorragia algia pélvica dismenorrea poliaquiuria obstrucción ureteral constipación prolapso a través del cuello uterino estasia venosa de las extremidades inferiores policitemia ascitis

GRUPO EDAD REPRODUCTIVA tumoraciones ovaricas „

La mayor parte de los tumores ovaricos son benignos (80-85%)

La posibilidad que un tumor ovarico sea maligno en una mujer menor de 45 años es menor que 1 cada 15 mujeres

„

„

La gran mayoria sintomas inespecificos y leves

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Tumores benignos del ovario Quistes funcionales D

Quistes foliculares: superficie del ovario, únicos o múltiples. Se producen por falla en los mecanismos ovulatorios por lo que el líquido folicular se acumula y no es absorbido. Tamaño no > a 5 cm. ECO: quiste de pared fina y lisa. Unilateral Tto.: Anovulatorios para frenar LH y FSH .Laparatomía o laparascopía cuando existen signos de torsión o no se resuelven después de 2 ciclos de tto.

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Tumores benignos del ovario D

Quistes Granulosa-luteínicos: Se producen después de la ovulación cuando luteiniza la célula de la granulosa. Luego se vasculariza. Su tamaño no es > a 5 cms y provoca dolor Tto: Similar al de los quistes folículares y en el embarazo permanecen hasta el I trimestre.

D

Quistes teca-luteínicos: Son múltiples y son el resultado de estímulos altos de HCG (embarazo múltiple, enf. trofoblástica). Bilaterales hasta 20 cm. Tto.: Regresan espontáneamente después de disminuir los valores de HCG. Cirugía sólo si hay signos de torsión o rotura.

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Tumores benignos del ovario D

Quistes Paraováricos:El paraovario es un vestigio del conducto de Wolff, su porción superior puede penetrar en el hilio ovárico y originar quistes hasta 40 cm. Unicos de pared lisa, fina y transparente. Tto.: Extirpación conservando la trompa.

D

Quistes paratubáricos: Se originan el conducto de Müller y se encuentran adyacentes a la trompa en su extremo fímbrico. Nunca mayores de 2 cm. Son asintomáticos y frecuente hallazgo de cirugía.

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Neoplasias ováricas benignas 1

Epitelio Celómico (Tumores epiteliales)

D D

Cistoadenoma seroso, mucinoso y endometroide. Tumor de Brenner benigno

2

Células germinales

D

Teratoma maduro o teratoma quístico benigno.

3

Del estroma no específico

D

Fibromas

4

Del estroma específico

D

Tecomas y lutiomas del embarazo

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Neoplasias ováricas benignas D

Cistoadenoma seroso: Es el tumor más frecuente de Tu epiteliales. Son quísticos unilucolares contenido líquido seroso, transparente. Macro: Superficie lisa con abundantes vasos Micro: Papilas con estroma laxo, calcificaciones.

D

Cistoadenoma mucinoso: 20% de los Tu benignos, quístico multiloculado , hasta 50 cm, bilateral en 20% de los casos. Micro: Células cilindricas con citoplasma claro, estroma con células ricas en mucina.

D

Cistoadenoma endometroide: Muy raro, características citológicas similares al endometrio normal

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Neoplasias ováricas benignas D

Tumor de Brenner benigno: Poco frec.2% Macro:Sólido blanco,grisáseo,hasta 8 cm. Micros:Nidos de cél. Epiteliales poligonales.

D

Teratoma maduro: Benigno, derivado de las tres líneas celuláres embrionarias.Bilateral en 15-20% Macro: Pared lisa,opaco con sebo,pelo,hueso y dientes Micro:Epitelio escamoso, folículos piloosos,glandulas cebáceas y sudoríparas,cartilagos etc. 1-3% presenta degeneración maligna Tratamiento: Quistectomía y exploración del ovario contralateral

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Neoplasias ováricas benignas

D Fibroma: Tu sólido más común.6 a 8cm.Bilaterales en 10 % de los casos Micro:celulas fusadas y colágenos.Areás quisticas con necrosis y licuefacción. Cuando son mayores de 10cm se asocian al Sd.de Meigs (ascitis y derrame pleural), que se resuelve después de su extirpación Tratamiento o forectomía

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA Neoplasias ováricas benignas D

Tecoma: Derivado de las células tecales benigno, sólido, unilateral más frecuente después de los 60 años.hormonalmente activo (metrorragia postmenopausica) Macro: circunscrito, sólido,firme micro: células fusadas que contienen grasa Tratamiento: ooforectomía

D

Luteoma del embarazo: Tu hasta 12cm, sólido, como respuesta anormal a la HCG, que conduce a la hiperplasia de las células tecales. Produce niveles elevados de testosterona y se asocia a la virilización de la madre y del feto femenino.Regresa espontáneamente.

NOMBRE

BILATERAL

CONSIST

CISTOAD SEROSO

Unibilaterales

CISTOAD MUSINOSO

EDAD

CARACTERISTICAS

MALIG

unilocular

Cuerpos Psomoma X Degener. Papilar Superficie papilar

20-25%

Bilateral 10%

tabiques

Redondo- superficie lisa Gran tamaño

5-10%

BRENNER

unilateral

Solido < 8 cm

40-60

Identico al fibroma Blanco grisaseo. 2% frec

(+)

DERMOIDE

Bilat 15-20%

30

Pared lisa opacaasintomatico Contenido tejidos dermicos

1-3%

FIBROMA

Bilat 10%

TECOMA

unilateral

6-8 cm

Sólido-blanco-grisaseo firme Sd de Meigs >60

Sólido firme Hormonalmente activo

NOMBRE

BILATERAL

LUTEOMA

Q FOLICUL

UNILATERAL

CONSIST

EDAD

CARACTERISTICAS

< 12 CM SOLIDO

RESPUESTA EXAGERADA A HCG. Produce virilizacion por producir testosterona

QUISTE

SUP. DEL OVARIO. UNICO O MULTIPLE.< 5cm.PARED LISA

Q GRANUL LUTEINICO

QUISTE <5 CM

TECA BILATERAL LUTEINICO MULTIPLE PARAOVA UNICO RICO PARATUBA RIO ENDOME TRIOMA

HASTA 20CM HASTA 40 cm < 2cm

POR AUMENTO HCG REGRESA ESPONTANEAM. VESTIGIO CONDUCTO WOLFF LISO-FINO-TRANSPARENTE EN EXTREMO FIMBRIAL VESTIGIO CONDUCTO MILLER IMPLANTE ENDOMETRIOSICO SINTOMATICO > 4-5 cm

MALIG

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO Con el uso del ultrasonido,doppler, la laparoscopía, marcadores tumorales y mejores técnicas de estudio histológico se ha podido realizar una valoración más específica de los tumores pélvicos y perfeccionar su tratamiento.

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO „

Características clínicas de masa anexial C a r a c te r ís tic a s U n ila te r a l B ila te r a l Q u ís tic o S ó lid o M ó v il F ijo Ir r e g u la r L is o A s c itis

b e n ig n o +++ + +++ + +++ + + +++ +

m a lig n o + +++ + ++ + +++ +++ + +++

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO Características ultrasonográficas y macroscópicas Unilocular:Sin tabiques ni formaciones papilares (0.3% ma ) D Sólido uniloculares :Formaciones papilares o partes sólidas D

en un tu unilocular (2% ma )

Multiloculares :Uno o más tabiques sin zonas sólidas (16%ma) D Multilocular Sólido :Partes sólidas o formas papilares en D

tumor multilocular ( 73% ma )

D

Sólidos: Si más del 80% del tumor tiene zonas sólidas (40% ma)

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO D

Doppler : Detecta la presencia de cambios vasculares en tejidos de crecimiento nuevo, que representarían neovascularización. Tiene valor de orientación no hace el diagnóstico

D 

Marcadores tumorales: Ca 125: Anticuerpos monoclonal de Ca ovárico epitelial.Valor mayor de 40 uml es positivo. También se eleva en endometriosis,miomas, EIP, embarazos,menstruación, cirrosis.

  

Nb/70k: Se eleva en tu mucinoso, con Ca 125 normal LSA :Se eleva en 70% de Ca epitelial UGF: Se eleva en 70% de Ca epitelial

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO 

CSF-1: Esta elevado en mujeres cuyo Ca ovárico no puede expresar Ca 125.Puede ser útil en enfermedad recidivante

    

Ca 15/3: Vinculado a Ca de ovario y mama Ca 50/195: Se eleva en tu de colón recto y ovario CEA: Aumenta en 80% mucinoso y 29 % epitelial IL-6: Se relaciona con volumen del tu y estadio de enfermedad Alfa feto proteína :Aumenta en tu en germinales de ovario (carcinoma embrionario )

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO D

Cirugía: Quiste anexial persistente o tu sólido. Para tu benigno el tratamiento es la tumorectomía u ooforectomía La presencia de elementos cíinicos que hagan probable un origen maligno: LMIU Muestra para estudio citológico del peritoneo pelviano Para diagnóstico diferencial: Biopsia diferida

D

La parascopía : Su utilidad está en el diagnóstico diferencial con embarazo ectopico, EIP, endometriosis y obtención de biopsias.Su uso debe ser cuidadoso y ante la sospecha de tu maligno debe realizarse laparotomía. Se recomienda en mujer con quistes menos de 5 cm, unilaterales y sin sospecha de malignidad.

GRUPO EDAD POST MENOPAUSICA „

„ „

CUALQUIER AUMENTO DE VOLUMEN OVARICO ES ANORMAL Y DEBE CONSIDERARSE MALIGNO HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO EL OVARIO NO DEBE CRECER NI TENER QUISTES FUNCIONALES DIMENCIONES: – – –

„

PREMENOPAUSIA: 3.5x2x1.5 cm PRINCIPIO DE MENOPAUSIA 2x 1.5x0.5 cm POSTMENOPAUSIA TARDIA 1.5x0.75x0.5 cm

EDAD PROMEDIO DE CANCER DE OVARIO 61 AÑOS

MASA ANEXIAL : INDICADORES DE INTERVENCION QUIRURGICA „ „ „ „ „ „ „

Estructura de quiste de ovario mayor a 5cm, seguida durante 6-8 semanas sin regresión Toda lesión ovarica sólida. Toda lesión ovarica con vegetación papilar en la pared del quiste. Masa anexial mayor de 10cm Ascitis Masa anexial palpable en pacientes premenarquica o postmenopausica Sospecha de torsión o rotura.

NEOPLASIAS OVARICAS EPITELIALES MALIGNAS EN EL LÍMITE „ „ „ „

„

Corresponde al 15 % de los canceres epiteliales del ovario. La supervivencia a 10 años para el estadio 1 es del 95%. Con frecuencia son bilaterales. Criterios histológicos: Estratificación y proyecciones papilares,pleomorfismo,atipias,actividad mitótica y ausencia de invasión del estroma. El médico debe extirpar por completo el tumor,realizar sitología peritonial y omentectomía parcial,sise comprueba afectación bilateral o siembra debe realizarse una intervención mas radical.

IDENTIFICACION DE UNA NEOPLASIA OVARICA PRECOZ.

„ „ „

La supervivencia de los estadios I y II son 60 y 40 % respectivamente Existen metastasis microscopicas en el epiplón Lavado peritoneal 36% positivo (KEETTEL)

TRATAMIENTO DEL CANCER OVARICO PRECOZ EN MUJERES JOVENES „

„

La cirugía es la base principal del tratamiento ya que existen de 6 a 43 % de metastasis oculta en el ovario opuesto. En la mujer nulipara con un tumor con estadio IA se podría ser conservador en los siguientes casos: Biendiferenciado,paridad baja,pélvis normal,encapsulado y libre de adherencias,sin invasión de linfaticos o meso ovario,sitología peritoneal negativa,estudio adecuado del otro ovario y biopsia de piplón negativo,seguimiento y extirpación del ovario residual al final de la edad reproductiva

TRATAMIENTO DEL CANCER OVARICO PRECOZ EN MUJERES JOVENES „

Con respecto a la diseminación del tumor esta claro que los tratamientos complementarios pueden ayudar a la supervivencia de estas paciente.En la actualidad se recomienda quimioterapia con cisplatino durante 6 ciclos.Otros plantean el uso de isótopos coloidales intraperitoneales como el (32)P.

„

Respecto de la ovariotomía profilactica se puede decir que el 1-2% de las mujeres padecerá de un CA de ovario y la frecuencia máxima entre los 55 y 60 años,por lo que frente a una intervención quirurgica se debe ofrecer la oforectomía a todas las enfermas perimenopausicas.

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