Tumores Anexiales

TUMORES ANEXIALES ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS, CLÍNICOS Y DIAGNOSTICOS Mabel. I. Rivero, Jorge Kumdycki, Guillermo Fava, Ursula Frowein, María T. Villalba, Daniel Vidal. Servicio de Tocoginecología. Hospital “A. I. de Llano”. Corrientes. Tel. (03783) 436982 – E-mail: [email protected]

RESUMEN OBJETIVOS: Analizar las características clínicas, correlación entre ecografía y anatomía patológica, tratamiento y evolución de los tumores anexiales. MATERIAL Y METODO: Se incluyeron retrospectivamente 34 pacientes (p) con diagnóstico de tumor anexial, excluyendo los embarazos ectópicos. RESULTADOS: La distribución por edad fue ≤19 años=12%; 20-29=35%; 30-39=27%; 40-49=12% y ³50=14 (media=34.5). El 97% refirió dolor abdominal, 26% flujo y 24% tumoración, sólo 15% tuvo un examen normal. Se realizó en todos los casos laparotomía. Se confirmó el diagnóstico de malignidad en 45.5% de ecografías (+) y 9% de las (-) p=0.027, con una sensibilidad para el método de 71%, especificidad=77%, valor predictivo positivo=45.5% y negativo(VP-) =91%. CONCLUSIONES: Los tumores anexialespredominan en p en edad fértil. La ecografía es una herramienta útil en el diagnóstico de tumores malignos, con una sensibilidad aceptable y dado el alto VP- permite identificar p con bajo riesgo de malignidad. Palabras claves: masa anexial, tumores de ovario, ecografía. INTRODUCCIÓN Los tumores anexiales representan una patología ginecológica frecuente. El diagnóstico diferencial es complejo debido a que anatómicamente los anexos están formados por las trompas de Falopio, el ligamento redondo, los ovarios y las estructuras en el interior del ligamento redondo que se formaron a partir de los restos embrionarios. Otro de los desafíos diagnósticos está relacionado a la urgente necesidad de identificar procesos potencialmente malignos, basados en el concepto fundamental que el tratamiento temprano del cáncer está relacionado con una disminución de la morbilidad y mortalidad. La etiología varía considerablemente con la edad. En pacientes premenárquicas, gran parte de las neoplasias se originan en las células germinales y exigen una exploración quirúrgica inmediata. Los tumores del estroma, de células germinales y epiteliales predominan en mujeres postmenopáusicas y deben ser considerados malignos hasta que se demuestre lo contrario. Durante el período fértil, la detección de anormalidades pelvianas es más frecuente por la mayor concurrencia a exámenes periódicos. A pesar que los tumores son más frecuentes dentro de este grupo etario, la mayoría son histológicamente benignos. Debido a que es difícil diagnosticar pequeñas masas anexialespor el examen físico, la ecografía es la técnica más útil para la valoración preoperatoria. En presencia de todos los criterios para el diagnóstico de malignidad (tamaño, número de septos, excrecencias y ecogenicidad) el valor predictivo positivo de esta prueba es del 70 a 80% y la habilidad para descartarla (valor predictivo negativo) ha sido de 90 a 95%. OBJETIVOS Analizar las características epidemiológicas y clínicas, la correlación entre ecografía y anatomía patológica, el tratamiento empleado y la evolución de la patología anexial tumoral. MATERIAL Y METODOS Se incluyeron retrospectivamente 34 pacientes admitidas entre el Junio de 1996 y Septiembre de 1999 en el Servicio de Ginecología de nuestro hospital, con diagnóstico de tumor anexial. El mismo se basó en la identificación de una masa palpable en el examen ginecológico o la demostración en la ecografía de un tumor pelviano. Se excluyeron aquellos casos con diagnóstico final de embarazos ectópicos. Recolección de datos Se recolectaron los datos por medio de la revisión de la historia clínica.

Análisis estadístico Los resultados son presentados como un análisis descriptivo. Las variables continuas se expresan como media ±desvío estándar y las variables categóricas como porcentajes. La comparación entre ecografía y anatomía patológica fue hecha empleando el análisis de chicuadrado para proporciones. Para determinar la sensibilidad se empleó la relación: verdadero positivo/total de tumores malignos; para la especificidad: verdadero negativo/total de tumores benignos; para el valor predictivo positivo: verdadero positivo/total de positivos; el valor predictivo negativo: verdadero negativo/total de negativos. RESULTADOS La edad media de la población fue de 34.5 ± 14.8 años, con un rango entre 15 y 75. La distribución de acuerdo a grupos etarios fue: £19 años=12%; 20 a 29=35%; 30 a 39=27%; 40 a 49 años=12% y ≥ 50 años=14%. El nivel de instrucción fue primario en 72% con 2.4% de analfabetismo. Una unión estable existió en 59% de los casos, siendo la actividad más frecuente ama de casa (87%). Sólo 10 pacientes (29%) tuvieron cobertura social. La edad media de la menarcafue 13 años. Once pacientes (34%) no tenían antecedentes de embarazos y 44% de la población fueron multíparas. La anticoncepción oral se utilizó en 18%. Las características clínicas de la población son mostradas en la Tabla 1. El síntoma más frecuente fue el dolor abdominal, que se encontró en el 97% de los casos; el examen ginecológico fue normal en el 15%. El tratamiento y los procedimientos quirúrgicos realizados se muestran en la Tabla 2. Se efectuó laparotomía en el 100% de los casos; en los tumores benignos se realizó quistectomía, ooforectomía, salpingectomía o anexectomía y en los tumores malignos se realizó anexohisterectomía, omentectomía y biopsias múltiples. La evolución y complicaciones se muestran en la Tabla 3. El promedio de internación fue de 10.7 días. En el seguimiento se registraron 3 gestaciones (8.8%) y 2 óbitos (6%). Correlación entre ecografía y anatomía patológica Se efectuó ecografía ginecológica en 33 pacientes. Se definió como tumor probablemente benigno si era unilateral, unio bilocular, paredes lisas, sin papilas en su interior, ausencia de ascitis y tamaño menor de 10 cm. El resto fue considerado probablemente maligno. Veintidós casos (66.7%) reunieron criterios de benignidad y 11 (33.4%) de malignidad. El diagnóstico definitivo se estableció a través del examen anatomopatológico. De las pacientes con ultrasonidos, 26 correspondieron a tumores benignos y 7 a malignos (1 con características bordelaine). Se confirmó el diagnóstico de malignidad en el 45.5% de las pacientes con imágenes ecográficas sospechosas y en el 9% de las que presentaban ecografías no sospechosas (p=0.027), lo cual corresponde a una sensibilidad de 71% y una especificidad de 77%. El valor predictivo positivo fue de 45.5% y el valor predictivo negativo de 91%. Tabla 1: Características clínicas de las masas anexiales Variable Dolor abdominal Flujo Tumoración Eventración Metrorragia Examen ginecológico normal Vómitos

Frecuencia 97% 26.5% 23.5% 6% 15% 14.7% 6%

Tabla 2: Tratamiento y procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con masas anexiales Procedimiento

Frecuencia

Laparotomía Histerectomía Anexectomía Omentectomía Ooforectomía Quistectomía Salpinguectomía Biopsias Quimioterapia

100% 17.6% 53% 14.7% 20.6% 26.5% 2.9% 14.7% 12%

Tabla 3: Complicaciones post-operatorias y evolución intrahospitalaria y alejada en pacientes con masas anexiales Variable Dehiscencia Infección Lesión vesical Eventración Otras complicaciones Internación UTI Días de Internación Gestaciones posteriores Pacientes seguidas Obitos

Frecuencia 5.9% 3% 3% 6% 6% 8.8% 10.7 ± 10.9% 8.8% 44% 6% (2 p)

DISCUSION El presente estudio revela la experiencia en tumores anexiales en un centro hospitalario con un predominio de mujeres en etapa fértil de la vida y de bajo nivel sociocultural. La presentación clínica fue altamente sintomática con un predominio del dolor abdominal y el examen ginecológico detectó alguna anormalidad en 85% de los casos. Este porcentaje elevado podría estar vinculado al hecho que 1 de cada 5 fueron malignos. Existió una asociación entre ecografía sospechosa de malignidad y anatomía patológica positiva. La correlación entre ambos métodos mostró una sensibilidad de 71% y especificidad de 77%. El valor predictivo positivo fue bajo (45.5%) con un elevado valor predictivo negativo (91%) lo cual avala el empleo de esta técnica para descartar malignidad. Estos valores coinciden con datos publicados en series recientes. Si tenemos en cuenta todos los criterios utilizados para el diagnóstico de malignidad en la masa anexial (tamaño, número de septos, excrecencia, ecogenicidad) la habilidad de descartarla (valor predictivo negativo) ha sido muy buena (83 a 95%). Sin embargo la posibilidad de este estudio de efectuar el diagnóstico (valor predictivo positivo) es baja (39 a 80%). La mayoría de los autores recomienda el empleo de otros métodos para aumentar la especificidad de la ecografía, y en este sentido se encuentran el doppler color y los marcadores tumorales. El nivel de CA 125 se encuentra elevado en el 80% de las portadoras de un cáncer epitelial de ovario. Las mujeres postmenopausicas (por encima de los 50 años) que presenten niveles séricos de CA 125 superiores a 30 U/ml deben ser estudiadas por carcinoma de ovario (con una especificidad próxima al 99%). Otros tipos histológicos pueden evidenciar un aumento en otros marcadores tumorales específicos como la alfafetoproteina en el teratoma inmaduro, o la HCG en el coriocarcinoma. La posibilidad que una masa anexial con ecografía normal y determinación de marcadores tumorales dentro de valores fisiológicos fuese un cáncer de ovario, es inferior al 1%. A pesar de todo sabemos que la biopsia peroperatoria tiene una fiabilidad de 95% para el cáncer, pero sólo de 45-50% para el borderline de ovario. En relación con el tratamiento empleado todas las pacientes fueron sometidas a una laparotomía. Si bien dentro de la patología pélvica, más concretamente la ovárica, existe acuerdo en abordar la patología maligna por laparotomía y la benigna, por

técnicas menos traumáticas como la laparoscopía, la característica hospitalaria del centro de relevamiento, el cual no cuenta con laparoscopio, explica esta conducta. CONCLUSIONES

1. 1. Los tumores anexiales predominan en pacientes en edad fértil. 2. 2. Todos los casos fueron sintomáticos, siendo el dolor abdominal el más frecuente. Un examen ginecológico anormal se encontró en 85%. La ecografía es una herramienta útil en el diagnóstico de tumores malignos, con una sensibilidad aceptable. Si bien el valor predictivo positivo fue bajo, posee un elevado valor predictivo negativo, permitiendo la identificación de casos con bajo riesgo de malignidad.

3. 3.

BIBLIOGRAFIA 1. 1. DiSaia PJ, Creasman WT. El tumor anexial y el cáncer ovárico temprano. En DiSaia, Creasman Ginecología oncológica. Buenos Aires. Editorial Panamericana, 1999. Capítulo 10; 217-239. 2. 2. Fleischer AC, Wentz AC, Jones HW, James E (h.). Evaluación ultrasónica del ovario. En Callen: Ultrasonografía en obstetricia y ginecología. Buenos Aires. Editorial Panamericana, 5ta reimpresión, 1990. Capítulo 13; 218-234. 3. 3. Vedernicova NV, Zholobova MA, Nijzova MA, Savinova EB, Ultrasonic screening in the group of risk for beginning tumors ovaries in women of reproductive period. Eur Journal of Obstetrics and Gynecology. 1999; 86S9-531 (Supplement) 4. 4. Timmerman D, Bourne T, Tailor A, Collins WP, Verrelst H, Vandenberghe K, Vergote I. A comparison of methods for preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses: The development of a new logistic regression model. Am J Obstet and Gynecol. 1999; 181: 57-65. 5. 5. Gori J. Tratamiento de los tumores de ovario. En FASGO XXI. Ginecología. Programa de actualización. 1998; 49-62. 6. 6. Asistencial de la masa anexial. En Protocolos. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d’Hebron

AGRADECIMIENTOS: Al doctor Eduardo Perna, por su colaboración en el análisis estadístico.