Tumores De Mama Resumen

PATOLOGÍA TUMORAL MAMARIA ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA MAMARIA o Displasia Mamaria Es la lesión más frecuente de la mama, habitual en mujeres de 30 a 50 años de edad, pero rara en mujeres postmenopáusicas que no ingieren fármacos para reemplazo hormonal. El estrógeno se considera factor causal. Abarca una extensa variedad de trastornos patológicos. Estas lesiones siempre se relacionan con alteraciones benignas del epitelio mamario, algunas de las cuales se encuentran de manera común en las mamas normales. Los datos microscópicos de la enfermedad fibroquística incluyen quistes (macroscópicos y microscópicos), papilomatosis, adenosis, fibrosis e hiperplasia epitelial ductal. En realidad no constituye en sí misma una predisposición a Ca mama, sólo si se demuestra proliferación epitelial (en especial con atipia). Clínica:

a) Síntomas y signos: abultamiento asintomático en la mama que se descubre por accidente; pero puede haber hipersensibilidad. Puede haber exudado del pezón, a veces, las molestias se producen o aumenta durante la fase premenstrual del ciclo, o sea, mastodinia (momento en el que los quistes tienden a aumentar de tamaño), pero con comunes las fluctuaciones del tamaño, así como la aparición y desaparición rápida de la masa. Las masas múltiples o bilaterales son frecuentes. b) Pruebas diagnósticas: debido a que por clínica no es diferenciable de Ca mama, deben obtenerse biopsias de lesiones sospechosas (por aspiración con aguja fina (BAAF)); pero si una masa sospechosa, que no sea maligna en examen citológico, no se resuelve en varios meses, debe extirparse. Rara vez está indicada la mastectomía simple o la resección extensa de mama. Diagnóstico Diferencial: El dolor, la fluctuación del tamaño y la multiplicidad de las lesiones constituyen las características más útiles en la diferenciación del carcinoma. La mastografía puede ser de utilidad, pero en estas mujeres jóvenes el tejido mamario suele ser demasiado radiodenso como para permitir un estudio que valga la pena. La US o aspiración puede ser de utilidad en diferenciar una forma quística de una masa sólida. Tratamiento Cuando se ha establecido el Dx por biopsia o es prácticamente seguro, se indica la aspiración de una masa separada sugestiva de un quiste con el propósito de aliviar el dolor bajo anestesia local y para confirmar la naturaleza quística de la masa. La paciente se examina de nuevo a intervalos más adelante. Si no se obtiene líquido o es sanguinolento, si persiste una masa después de la aspiración o se nota un abultamiento permanente en algún momento durante la vigilancia, debe practicarse biopsia: Quística

Masa solitaria

B AAF

Sólida

Preparación citológica

a) Fluido claro, la masa desaparece b) Masa residual o adelgazada c) Fluido sanguíneo d) Hallazgos citológicos malignos e) Hallazgos citológicos benignos o dudosos

Seguimiento cada 3 meses Biopsia excisional Biopsia excisional Tratamiento Repetir BAAF o biopsia a qx abierta

El dolor mamario relacionado con enfermedad fibroquística generalizada se trata mejor al evitar traumatismos y usando sostén (noche y día) que proporcione buen apoyo y protección. No es recomendable la terapéutica hormonal, debido a que no cura el trastorno y tiene efectos adversos. En las pacientes que tienen dolor intenso se ha utilizado danazol (andrógeno sintético 100-200 mg VO 2/d), tx que suprime las

gonadotropinas hipofisarias, pero sus efectos androgénicos (acné, edema, hirsutismo) suelen hacerlo intolerable, en la práctica se usa pocas veces. El consumo de café, té y chocolate en el tx es controvertido, aunque ciertos estudios mencionan que su eliminación proporciona mejoría. También se analiza la utilidad de Vit. E (400 UI/día). Pronóstico: Hay exacerbaciones del dolor y formación de quistes en cualquier momento hasta la menopausia, cuando los síntomas suelen ceder, excepto en quienes reciben terapia hormonal de reemplazo (THR). Debe advertirse a las pacientes examinarse las mamas cada mes, inmediatamente después de la menstruación e informar a su médico si aparece una masa. FIBROADENOMA DE LA MAMA Neoplasia benigna común que se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, dentro de los 20 años después de la pubertad. En mujeres de raza negra es más común y más temprana la aparición. En 1015% se encuentran tumores múltiples. Si aparece en postmenopaúsicas puede ser posterior a hormonas. Típicamente es una masa no dolorosa, relativamente móvil, separada, elástica como el hule, de forma redonda u ovoide y de 1-5 cm de diámetro. Generalmente se descubre por accidente. En > de 30 años deben considerarse enfermedad quística de mama y carcinoma mamario. No suele ser necesario el tx si el Dx puede establecerse con US y BAAF para establecer el Dx. La excisión junto con examen patológico de la muestra se realiza cuando no se tiene certeza del Dx. El Tumor Filodes es similar al fibroadenoma con estroma celular que tiende a crecer con rapidez, puede alcanzar gran tamaño y si se extirpa de manera inadecuada recurrirá localmente, puede ser benigno o maligno. El tx del benigno se logra a base de extirpación local de la masa con un margen de tejido mamario circundante; el tx del maligno es controversial (pero su extirpación completa con reborde de tejido normal de evitar recurrencia). A veces es necesaria mastectomía simple. No es necesaria disección de ganglios linfáticos ya que la porción sarcomatosa del tumor puede metastatizar hacia pulmones y no a ganglios linfáticos. EXUDADO DEL PEZÓN En mujeres no lactantes, las causas en orden de frecuencia son: ectasia ductal, papiloma intraductal y carcinoma. Las características fundamentales para su estudio son: a) naturaleza del exudado (seroso, sanguinolento u otro) = papiloma intraductal, a veces Ca; si es lechoso = hiperprolactinemia (buscar tumor hipofisario), hipotiroidismo y fármacos (ej, antipsicóticos); si es purulento = absceso subareolar. b) relación con una masa = pb. Ca (debe extirparse) c) unilateral o bilateral d) exudado de conducto simple = por neoplasia mamaria (se necesita exploración); o múltiple = por anticonceptivos orales e) el exudado es espontáneo (persistente o intermitente) = displasia mamaria; o debe exprimirse f) el exudado es producido por presión en sito simple o por presión general de la mama g) relación con la menstruación = por anticonceptivos orales h) premenopáusico = displasia mamaria; o postmenopáusico = múltiples causas. i) la paciente toma píldoras anticonceptivas o estrógenos (ya descrito). CARCINOMA MAMARIO Extraído de: NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.

Epidemiología. Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la 2ª causa de muerte por cáncer, después del CaCu. Según datos del INEGI, en 1990 ocurrieron 2,230 decesos por Ca mama (el 1.67% del total de

defunciones ocurridas en mujeres >25 años). En 1994 dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para 1998 aumentó a 3,380 (2.1%). Esto significa que en ese último año murieron por Ca mama casi 9 mujeres cada día, lo que representa la muerte de una mujer cada 2 hrs y media aproximadamente. El Ca mama es uno de los tumores malignos que más frecuentemente se asocia con el embarazo, se prevé un aumento en la frecuencia de esta asociación debido a que, en la actualidad, la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparición de la enfermedad tiende a ser más frecuente en nuestro medio en mujeres jóvenes. Hasta hace poco tiempo, se consideraba que el Ca mama, asociado al embarazo, tenía un mal pronóstico. En la actualidad, se considera que este mal pronóstico se debe al diagnóstico tardío de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor. Algunas Definiciones de la NOM-041 para Prevención, Detección, Diagnóstico y Tx de Ca mama. a) Biopsia, a la extracción de tejido de un organismo vivo para examen microscópico con fines dx’s. b) Cáncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por pérdida en el control de crecimiento, desarrollo y multiplicación celular, con capacidad de producir metástasis. c) Carcinoma, al término que se refiere a una neoplasia epitelial maligna. d) Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal. e) Ciclo mamario completo, a la técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende la región mamaria afectada (con o sin glándula) y las zonas linfoportadoras. f) Grey, dosis absorbida que resulta de la aplicación de 1 Joule/Kg de peso, necesaria para elevar la temperatura del agua en 2.4 por 10 calorías por gramo equivale a 100 rads. Es decir, 1 rad = 10 Gy = 1cGy. El Gray (GY) es la unidad en Sistema Internacional de la dosis absorbida g) Hiperplasia, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo. h) Hiperplasia simple, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo sin alteraciones citológicas ni estructurales. i) Hiperplasia atípica, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo con alteraciones citológicas y/o estructurales j) Neoplasia, a la formación de tejido nuevo de carácter tumoral. k) BIRADS: Sistema de información radiológica para la imagen de la mama Consideraciones Generales, Factores de Riesgo: En la actualidad, el riesgo de una mujer de padecer Ca mama invasivo en toda su vida desde que nace hasta que muere es de 1 en 8. Se han demostrado como factores de riesgo: a) Edad: a los 30 años la incidencia es 1 en 2000; a los 40, 1 en 233; a los 50, 1 en 53; a los 60, 1 en 22; a los 70; 1 en 13; a los 80, 1 en 9; y en toda la vida, 1 en 8. b) Predisposición familiar: > riesgo si madres y hermanas lo han padecido; sobre todo si se han dado antes de la menopausia, fue bilateral y si se dio en 2 ó más familiares de 3er grado. c) Nuliparidad o mujeres cuyo primer embarazo a término fue > 35 años d) Menarca temprana (menos de 12 años) o menopausia tardía (después de los 50) e) Enfermedad fibroquística sólo si está acompañado de cambios proliferativos, papilomatosis o hiperplasia epitelial atípica f) Antecedente de cáncer mamario en una mama, predispone al cáncer en la otra mama. g) Antecedente de CaCu predispone a Ca mama, y Ca mama predispone a cáncer de endometrio. h) Antecedente de exposición a la radiación i) Países desarrollados, excepto Japón. j) Factores dietéticos: en particular aumento de grasas (por eso quizá excepto Japón), obesidad. k) Los anticonceptivos no parecen aumentar al incidencia de cáncer mamario; a menos que se administren a dosis más altas y por tiempo más prolongado en mujeres postmenopáusicas; además de que el índice es mayor cuando se administra concomitante a progestágenos l) Posiblemente el alcohol

m) Alteraciones genéticas: gen BRCA1 del cromosoma 17 (casi 85% de las que lo tienen desarrollará cáncer mamario y cáncer ovárico). Otros genes: BRCA2, TP53 A estas pacientes se les debe dar seguimiento, enseñar autoexploración y someterse a vigilancia estrecha. Aquellas con antecedente familiar deben recibir la opción de pruebas genéticas. Detección temprana del Ca mamario (prevención): Las actividades de detección del cáncer de mama, incluyen tres tipos de intervención específica que van dirigidos a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploración, 2) Examen clínico y 3) Mastografía. Y están basados en atención primaria (detección oportuna), atención secundaria (dx y tratamiento oportunos) y atención terciaria (rehabilitación)

a) Programas de detección: la detección antes de que se haya propagado hacia ganglios axilares aumenta de manera notable la probabilidad de sobrevivencia y cerca del 85% de esas mujeres sobrevivirá cuando menos 5 años. Tanto examen físico como mastogarfía son necesarios. Las mujeres 20-40 años deben someterse a examen mamario c/2-3 años, las >’s 40 c/año.

b) Autoexamen: toda mujer después de la menarca debe examinar sus mamas mensualmente; las mujeres premenopáusicas deben practicarlo entre 7º y 10º día después del periodo menstrual y en la postmenopáusica en un día fijo elegido por ella Deben inspeccionarse frente al espejo de pie con las manos sobre la cabeza y presionando con firmeza las caderas para contraer los pectorales. Posteriormente en posición supina debe palparse la mama con la mano opuesta.

c) Pruebas genéticas: el riesgo estimado de un paciente para desarrollar cáncer con BRCA1 o BRCA2 está entre 40-85%; más común en grupos étnicos específicos como judíos Ashkenazi. Deben considerarse en miembros con familiares de alto riesgo el consejo genético.

d) Mastografía: tiene sensibilidad de 60-90% que aumenta a mayor densidad mamaria (mujeres jóvenes que no tienen tanta grasa) y tamaño del tumor. El National Cancer Advisory Board recomendó someterse a mastografía a mujeres con factores de riesgo c/1-2 años en su 4o decenio de vida. Y la American Cancer Society recomendó estudios anuales a mujeres asintomáticas a partir de los 40 años de edad. Algunas consideraciones que dicta la NOM: a.

La mastografía se debe realizar c/1-2 años, a las mujeres de 40 a 49 años con 2 o más factores de riesgo y c/ año a toda mujer de 50 años o más; en las unidades médicas de la Secretaría Salud la mastografía no debe negarse a ninguna mujer por razones económicas b. A toda mujer con familiar (madre o hermana) con Ca mama antes de los 40 años; se le debe realizar una 1ra mastografía 10 años antes de la edad en que se presentó el cáncer en el familiar y posteriormente de acuerdo a los hallazgos clínicos c. Al detectar patología mamaria, por clínica o imagen, se debe referir a la paciente a consulta ginecológica en un 2º nivel de atención médica. d. La prevención terciaria del cáncer de mama se debe realizar en caso necesario mediante rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de las usuarias que reciben tx quirúrgico, quimio, radio u hormonoterapia, según lo ameriten. Diagnóstico: A toda mujer con sospecha de patología mamaria se le debe realizar historia y examen clínicos incluyendo zonas linfoportadoras, mastografía y/o US según edad. Si hay sospecha de malignidad con lo anterior se envía al siguiente nivel de atención. El Dx definitivo requiere confirmación histopatológica.

a) Síntomas: deben cuestionarse factores de riesgo. La molestia típica en casi 70% es un abultamiento (generalmente indoloro) en la mama (la paciente descubre cerca del 90% de ellas). Otros síntomas menos frecuentes son: dolor mamario, exudado de pezón, erosión, retracción,

crecimiento o prurito del pezón enrojecimiento, endurecimiento generalizado, crecimiento o retracción de la mama; el dolor de espalda o de huesos puede ser resultado de metástasis óseas, o bien, si existen quejas sistémicas o pérdida de peso.

b) Signos: la presencia de masas tumorales se hallan con mayor frecuencia en el cuadrante supero externo, mientras que son infrecuentes en el inferior interno. Generalmente es una masa dura, no hipersensible, con márgenes mal delineados, retracción ligera de la piel o del pezón, edema o enrojecimiento. (Es probable que erosiones muy pequeñas 1-2 mm en el epitelio del pezón sea la única manifestación del Ca de Paget); el exudado del pezón suele ser más bien benigno. Si la paciente siente alguna masa que el examinador no pueda detectar debe repetirse el examen en 2-3 meses. Los ganglios firmes o duros > 1 cm diámetro son típicos de metástasis; si están pegados o fijos a la piel pueden indicar enfermedad avanzada (estadio III) sobre todo si son infra o supraclaviculares (estadio IV); el edema de brazo (por infiltración de linfáticos regionales) también representa signo de Ca avanzado. c) Tipos clínicos especiales:

a) Carcinoma de Paget (1% de los Ca mamarios): carcinoma ductal infiltrante por lo general bien diferenciado, o carcinoma ductal in situo, donde los conductos del pezón están infiltrados, pero a menudo los cambios del pezón son mínimos y no puede palparse masa tumoral. Primer síntoma: prurito o ardor del pezón con erosión o ulceración superficial. Dx Biopsia de la erosión. Dx dif. Dermatitis o infección bacteriana; buen px.

b) Carcinoma Inflamatorio (<3% de los Ca mamarios): es el tipo más maligno; masa de rápido crecimiento, a veces dolorsa, que aumenta de tamaño con piel suprayacente eritematosa, edematosa y caliente (por invasión linfática); a veces sin masa pero con infiltración difusa. Si se trata como infección sin respuesta a las 2 semanas debe hacerse biopsia. Met’s tempranas, pocas veces curable, necesita tratamiento múltiple.

c) Ca mamario durante embarazo o lactancia: a veces los cambios fisiológicos de la mama oscurece la lesión; si es confinado a la mama la tasa de sobrevivencia post-mastectomía a 5 años es de 70%, si hay ya met’s axilares se reduce a 30-40%. El tx es igual que si no estuviera embarazada o lactando (incluso radio y quimioterapia, de preferencia postparto)

d) Ca mamario bilateral (<1% de los Ca mamarios): más en familiar, mujeres <50 años y cuando el primario es lobular. La incidencia aumenta en forma directa cerca de 1% por año. Cuando hay Ca mamario debe practicarse mastografía contralateral.

e) Ca no invasor: ductal in situ (CDIS), lobular in situ (CLIS). Mientras el CDIS se comporta como malignidad temprana, el CLIS debe llamarse neoplasia lobular (porque en realidad no es un carcinoma). Puede tratarse con mastectomía total o conservación con amplia escisión hasta mastectomía bilateral o tamoxifeno. Generalmente no hay met’s a menos que haya ca invasor oculto.

d) Laboratorio:

VSG aumentada o hipercalcemia se pueden ver en enfermedad diseminada, fosfatasa alcalina o pruebas de función hepática alta en metástasis ósea o hepática; si hay aumento de pruebas de función hepática puede señalar metástasis hepática. Como marcadores de Ca mama recurrente pueden utilizarse Ag Carcinoembrionario (ACE), CA15-3, CA27-29.

Pruebas Diagnósticas:

a) Biopsia: Las técnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las siguientes: con aguja fina, con aguja de corte, escisional, incisional o con marcaje. Casi 60% de las masas sospechosas de malignidad por clínica resultan benignas en biopsia, y 30% de las que se creían benignas resultan malignas. Las indicaciones son: toda masa en mujeres postmenopáusicas deben

biopsiarse, mientras que en mujeres premenopáusicas sólo deben biopsiarse las que resultan sospechosas de malignidad por clínica, ultrasonido o mastografía. Hay 3 tipos: a. por aspiración con aguja fina (BAAF).- requiere buen patológo. b. biopsia con aguja larga.- para porción central, menos costosa, pero mayores falsos negativos hasta de 10%, y c. abierta.- la más confiable y está indicada ante un resultado no concluyente de las biopsias anteriores, ej, ca in situ; y de hecho se puede realizar intraoperatoriamente en caso de mucha sospecha de malignidad: de hecho el procedimiento en 2 pasos es lo más recomendado por National Cancer Itt.).

b) Ultrasonografía: se practica de principio para diferenciar lesiones quísticas de sólidas; pero también revela rasgos sugestivos de malignidad como masa sólida con márgenes irregulares. A la aspiración si el líquido no es sanguinoliento no requiere examen citológico. Puede servir también para guiar biopsia. Indicaciones: a) Mujer < 35 años con sintomatología mamaria, b) Mama densa, c) Caracterización de un nódulo, d) Densidad asimétrica, e) Implantes mamarios, f) Mastitis o abscesos, g) Embarazo con sintomatología mamaria, h) Guía de procedimien-tos intervencionistas, o i) Tumor quístico/sólido.

c) Mastografía: técnica más útil para la detección temprana del cáncer de mama, puede detectar la masa antes que se pueda palpar. Las calcificaciones son la anormalidad más fácilmente reconocible. Se indica mastografía de tamizaje en mujeres de 40 años y más, conforme a lo establecido en la NOM. El estudio consta de la toma de 2 proyecciones por c/mama: cráneo caudal y medio lateral oblicua. Cuando la mastografía presenta densidad asimétrica; masa o tumor; microcalcificaciones polimorfas aglomeradas (de 5-8, que difieren en tamaño y tienen forma de V ó Y); distorsión de la arquitectura, o ectasia ductal asimétrica, es necesaria la toma de proyecciones adicionales y US (mastografía diagnóstica). Indicaciones de mastografía dx: a) Mujer c/ síntomas de pato-logía mamaria >35 años, b) Mujer joven con sospecha de cáncer mamario independiente de la edad: masa mal definida u otro cambio sospechoso

c) Búsqueda de tumor prima-rio desconocido, o antece-dente personal de Ca mama d) Examinar a mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer mamario a intervalos reg. e) Evaluar cada mama cuando se ha establecido un Dx de Ca mama potencialmente curable y a intervalos anuales en lo sucesivo f) Buscar Ca mama oculto en mujer c/ metástasis en ganglios axilares o de lesión 1ª desconocida. g) Estudiar a una mujer previo a cirugía estética mamaria o antes de biopsia h) Vigilar mujeres con Ca mama tratadas c/ cirugía conservadora de mama y radiación. La mastografía no es sustituta de biopsia y los pacientes con masa dominante o sospechosa deben someterse a ella. La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por proyección. Se deben tomar todas las precauciones necesarias para el caso de las mujeres embarazadas. El seguimiento o vigilancia de pacientes con cáncer mamario se debe realizar así: la 1ª mastografía se deberá realizar a los 6 meses de iniciado el tx quirúrgico conservador; la 2ª en forma anual posterior al tratamiento quirúrgico. El resultado de mastografía dx y de tamizaje debe reportarse en la clasificación de BIRADS: a) b) c) d)

Estudio insuficiente o técnicamente deficiente (BIRADS 0), Mama normal (BIRADS 1), Hallazgos benignos (BIRADS 2), Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiológico cada 6 meses durante 2 años o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3), e) Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje) (BIRADS 4), o f) Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5). d) Citología: del exudado del pezón o fluido de algún quiste

e) Imágenes para metástasis: Radiografías simple lateral y tele de tórax, TAC tórax, cerebro o abdomen en sospecha de metástasis pulmón, cerebro o hígado; gammagrama óseo con tecnecio 99m para las óseas. El Dx Diferencial debe incluir en orden de frecuencia: cambios fibroquísticos, fibroadenoma, papiloma intraductal y necrosis grasa. Estadificación por etapas y Tipos histológicos Tipo histológico Frecuencia Invasivo ductal 80-90% Medular 5-8% Coloide (mucinoso) 2-4% Tubular 1-2% Papilar 1-2% Invasivo lobular 6-8% No Invasivo 4-6% Intraductal 2-3% Lobular in situ 2-3% Otros cánceres raros <1% Juvenil (secretor) Adenoide quístico Epidermoide Sudorífero Etapa T N M

T (Tamaño tumoral)

0 I IIA

IIB IIIA

IIIB IV

Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 T T

N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 1/2 N N3 N

M0 TX/0 Tis T1 T2 T3 T4

No puede evaluarse / sin evidencia de tumor In situ, intraductal, lobular in situ o de Paget <2cm en su dimensión mayor Entre 2-5cm en su dimensión mayor >5cm en su dimensión mayor Extiende-tórax, piel naranja o ca inflamatorio N (Ganglios linfáticos regionales) NX/0 No puede evaluarse / sin evidencia de tumor N1 Linf. Axilares ipsolaterales no móviles N2 Linf. Axilares ipsolaterales fijos /sí o /otras N3 Linf. Mamarios internos ipsolaterales M (Metástasis distantes) MX/0 No puede evaluarse / sin evidencia de tumor M1 M1 Met’s distantes, incluso ganglios supraclavic.

Tratamiento: Los diferentes tratamientos quirúrgicos son: a) Conservador: tres modalidades: 1) lumpectomía (resección del tumor con márgenes libres de tumor confirmados) + radiación mamaria total, 2) lumpectomía sola y 3) mastectomía total. b) Radical curativo: mastectomía radical modificada (mastectomía total + disección axilar) c) Radical paliativo, y d) Reconstructivo: prótesis de gel de silicón subpectoral postmastectomía. Los diferentes tx quirúrgicos requieren combinación de esquemas terapéuticos complementarios: a) Radioterapia (complementaria o paliativa), b) Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y c) Hormonoterapia (adyuvante y paliativa). TX CDIS, CLIS: a) Carcinoma ductal in situ (Tis). La decisión terapéutica se realiza con base en: Tamaño tumoral, Márgenes tumorales, Subtipo histológico y grado de diferenciación celular, y Patrón de calcificaciones. Los procedimientos a emplear son: Escisión local amplia, Escisión local más radioterapia más hormonoterapia, y Mastectomía total b) Carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma invasor; una vez establecido el diagnóstico por histopatología requiere sólo de una vigilancia clínica y radiológica rigurosa. TX Ca Mama Invasor Estadíos I y II (excepto T3 NO MO): La cirugía es el tratamiento inicial de elección y puede ser radical o conservadora. a) Radical: es la mastectomía radical modificada. Indicaciones: preferencia de la enferma por ese método posterior a una información completa, multicentricidad clínica y/o radiológica, tamaño tumoral > 3 cm diámetro, relación mama-tumor desfavorable, componente intraductal extenso >25%, Enfermedad de Paget, cáncer mamario y embarazo de 1º o 2º trimestre, no contar con radioterapia postoperatoria, antecedentes de radiación, o enfermedades de la colágena. b) Conservador: consiste en la escisión amplia con márgenes adecuados, disección axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario. Indicaciones: tumor primario < 3 cm, no existir microcalcificaciones ni otros signos radiológicos, y todo lo contrario de lo anterior. Contraindicaciones relativas: Tumor central o Enfermedad de Paget. Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como complemento de qx y es a base de 5-6 semanas de 5 fracciones diarias para dosis total de 5mil-6mil cGy.

El tx sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tx qx en estadios I y II. se aplica a la paciente que fue tratada inicialmente con cirugía, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a distancia (determinado por factores pronóstico). a) Quimioterapia, en términos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 años, bajo régimen CMF (ciclofosfamida, metotrexate y fluoracilo) ciclo que se repite c/4 semanas, y se continúa durante 6 meses en caso de met’s axilares. b) Quimio y hormonoterapia secuencial: en pacientes > 50 años con alta posibilidad de recurrencia. c) Hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor independientemente de la edad; siendo el de elección tamoxifeno 10 mg VO 2/día. Estos agentes pueden clasificarse de la siguiente forma: Fármaco Acción Dosis oral usual Efectos adversos principales Hormonoterapia 1aria Tamoxifeno (Nolvadex) Antiestrógeno 10 mg 2/d Bochornos, hemorragia uterina (HU), tromboflebitis, exantema Dietilestilbestro (DES) Estrógeno 5 mg 3/d Retención de líquidos, HU, náuseas Acetato de megestrol (Megace) Progestágeno 40 mg 4/d Retención de líquidos Aminoglutetimida (Cytadren).- Inhibidor de aromatasa 250 mg 4/d Supresión suprarrenal, exantemas, debe usarse con hidrocortisona reacciones neurológicas Hormonoterapia 2aria Ciclofosfamida, metotrexato, Citotóxicos Variable Inmunosupresión adriamicina TX Ca mama Estadío III Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplásica maligna locorregionalmente avanzada (mama y área de linfoportadores), y donde en los estudios clínicos y de extensión de gabinete no ha sido posible detectar enfermedad metastásica a distancia, y en la que las recurrencias locales o regionales y enfermedad metastásica a distancia es muy alta. En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia primaria o secundaria; la secuencia de la administración de dichos tratamientos dependen de: La etapificación de la enfermedad, la respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial y los recursos humanos y materiales. En términos generales, el tratamiento de inicio es sistémico, seguido de un procedimiento locorregional (cirugía y radioterapia) para posteriormente consolidar con quimio. TX Ca mama Estadío IV Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada. La finalidad del tratamiento en este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable. El tratamiento inicial es sistémico. a) Hormonoterapia primaria o secundaria. si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeño, no hay enfermedad visceral y la evolución es lenta. b) Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rápido o no hay respuesta a hormonoterapia. Se utiliza doxorrubicina (aderiamicina) con tasa de respuesta del 40-50% c) Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis. d) Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central. TX Ca mama en Embarazo La paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe investigar la naturaleza histológica del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnóstico, con aguja de corte o bien biopsia quirúrgica abierta. El tx depende de dos factores: a) etapa clínica, y b) edad

gestacional. En términos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que: No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras esté embarazada, conforme a lo establecido Si amerita tratamiento con citotóxicos, éstos no deben administrarse durante el primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes No se debe recomendar la interrupción del embarazo, ya que el pronóstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida.

Autovigilancia y Pronóstico: PROCEDIMIENTO Información a paciente sobre signos y síntomas de recurrencia Examen físico Autoexamen mamario Mastografía Tele de tórax US Hepático Gamagrama o serie ósea Marcadores tumorales

FRECUENCIA Al término del tx C/3 meses el 1º y 2º años C/6 meses el 3º y 4º años Anual a partir del 5º año Mensual A los 6 meses después de Tx qx y/o anual según caso Anual Anual Sólo si hay sintomatología Opcionales