Tugas Bu Andin Metod.penelitian 1.docx

Nama Pasien

: Tn. A

Umur/ Jenis Kelamin

: Laki-Laki

No.Rekam Medis

: 1145xxx

Kelas/ Kamar

: Merpati

Tanggal

: Senin, 11 Maret 2019 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

: dr. Amino Gondohutomo

Pemberi Informasi

: Nanda Hendriawan

Penerima Informasi / Pemberian Persetujuan

: Darmono

No

Jenis Informasi

Isi Informasi

1.

Diagnosa Keperawatan

FO6.8 Epilepsi Psikomotor

Dengan

Masalah Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran . 2.

Tindakan Kedokteran

Pemberian Terapi Medis : Karbamazepin 200mg Clobazam

2mg,

Respiredone

2mg,

Triheksilpenidil 2mg, phenytoin 100mg Dan Pemberian Non Farmaka. 3.

Indikasi Tindakan

Pasien bisikan

mengatakan tidak

boleh

mendengar tidur,

suara disuruh

melempari barang saat menyendiri, pada siang dan malam hari.Pasien Kontrol Rutin semenjak satu tahun yang lalu pulang dari RSJ tetapi tidak minum obat secara teratur. 4.

Pemberian Non Medis

Melakukan Terapi Okupasi ( menggambar

), Dan Terapi Aktivitas Kelompok pada pasien Tn. A Di Kelas/ Kamar Merpati.

Menyatakan bahwa ; 1. Telah

mendapatkan

penjelasan

dan

memahami

mengenai

diagnosa

keperawatan, Tindakan Kedokteran, Indikasi Tindakan dan lain-lain yang akan dilakukan kepada Tn. A 2. Telah diberikan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban yang jelas dari peneliti. Dengan ini menyatakan bahwa saya atau keluarga dari pasien Tn. A telah menerima informasi tanpa ada paksaan dari pihak manapun, bahwa saya Menerima / Tidak mau menerima Informasi, maka penerima informasi adalah anggota keluarga terdekat.

SURAT PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN MEDIS KHUSUS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Darmono

Umur

: 29 tahun

Alamat : Banyumas No.Telp : 0855404xxx Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri atau sebagai orang tua/* istri/* anak dari : Nama

: Tn. A

Umur : 27 tahun Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk diberikan tindakan medis berupa pemberian Terapi Aktivitas Kelompok ( TAK ) Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan lain-lain kepada pasien yang dapat terjadi sesuai terapi yang akan diberikan.

Banyumas, 11 Maret 2019 Dokter/ pelaksana

Yang membuat

Pernyataan

Pernyataan

TTD

TTD

( dr.Pawiono )

( Darmono )

LEMBAR PERMOHONAN IZIN STUDI KASUS Yth. Kepala Ruang Merpati Di RSUD Banyumas Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Mahasiswa program studi D-III Keperawatan Akademi Keperawatan Serulingmas Cilacap : Nama : Nanda Hendriawan Nim

: 17.031

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada bapak/ibu untuk dapat kiranya menerima saya melaksanakan Studi Kasus Karya Tulis Ilmiah di Ruang Merpati Ini. Saya akan memilih pasien kelolaan kemudian melakukan asuhan keperawatan kepada pasien serta kesediaan ada penunjang rekam medis untuk dapat di ambil sebagai pendukung asuhan keperawatan pada pasien. Pelaksanaan studi kasus Karya Tulis Ilmiah disesuaikan dengan jadwal yang telah ditentukan oleh bapak/ibu CI Pembimbing. Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu saya mengucapkan terima kasih.

Banyumas, 11 Maret 2019 Kepala Ruang Mahasiswa

( M.Supriyadi, S.Kep.,Ns )

( Nanda Hendriawan )

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Tn. A

Umur/ Jenis Kelamin : 27, Laki-Laki Alamat

: Banyumas

Menyatakan dengan ini sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan Medik/ Keperawatan oleh : Nama

: Nanda Hendriawan

Nim

; 17,031

Institusi pendidikan

: Akper Serulingmas Cilacap

Dengan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banyumas, 11 Maret 2019

Pasien

( Tn. A )

Saksi

( Darmono )

Mahasiswa

( Nanda Hendriawan )