Trauma Thoraks

TRAUMA THORAKS Dr. H. Sigit Jatmika, SpB SMF Bedah RSU Mataram

PENDAHULUAN A. INSIDEN Angka mortalitas ≥ 10% 4 kematian trauma, 1cedera toraks tindakan torakotomi ≥ 10% pd cedera tumpul toraks -

15-30% pd cedera tajam toraks

B. PATOFISIOLOGI Cedera toraks penyebab: Hipoksia, Hiperkarbia & Asidosis •

HIPOKSIA : Terjadi krn syok hipovolemik akibat perdarahan  transport O2 oleh haemoglobin Kolaps paru pd pneumotoraks, kontusio paru  gangguan pertukaran gas pada alveoli paru

2. Hiperkarbia : kadar CO2  dalam darah terjadi pd keadaan pernapasan   terjadi pada penderita tidak sadar & perubahan tekanan intratoraks 3. Asidosis : metabolik terjadi pada keadaan perfusi jaringan yang 

C. PEMERIKSAAN & PENGELOLAAN

d. e. f. g.

Prinsip pengelolaan penderita dengan cedera toraks: Pemeriksaan awal Resusitasi fungsi vital Pemeriksaan lanjutan secara terperinci Perawatan definitif

II. PEMERIKSAAN AWAL A. JALAN NAFAS (Airway) Harus dikenali & dinilai dg melihat, mendengarkan, merasakan Apakah ada sumbatan didaerah orofaring karena benda asing Refraksi ototinterkostal & supraklavikular Mendengar suara2 tambahan pd pernapasan (gargling / berkumur, ngorok) Merasakan apakah ada gerakan udara pd hidung & mulut penderita Pegangan: penderita bisa mengeluarkan suara (mengeluh, memaki, teriak minta tolong)  jalan nafas pasti bebas

B. PERNAPASAN Harus selalu diingat : dada & leher penderita harus terbuka selama penilaian ini. Pemeriksaan meliputi: a. b. c.

Inspeksi Palpasi Auskultasi

Gejala terpenting cedera toraks: Hipoksia  akan terjadi peningkatan frekwensi pernapasan, perubahan pola nafas  bila berlanjut terus  Sianosis

JENIS CEDERA TORAKS •

Tension Pneumotoraks Terjadi bila ada mekanisme ventil : udara masuk kedalam rongga toraks tapi tidak dapat keluar lagi  paru kolaps total dan mediastinum terdorong kearah kontra lateral Paru yg kolaps total  penderita bernapas dg 1 paru secara mendadak, tubuh belum sempat mengadakan kompensasi   kadar oksigen pada jaringan dan organ vital Penyebab lain: komplikasi pd penggunaan ventilasi mekanik/ventilator dg ventilasi tekanan positif, komplikasi pemasangan kateter subklavia, cara penutupan luka tembus toraks yang salah dll

Harus diingat : diagnosis  ditegakkan berdasarkan gejala klinis, bukan radiologis

GEJALA Tension Pneumotoraks • • • • • • • •

Nyeri dada Sesak Distress nafas Tachikardi Hipotensi Deviasi trachea Hilangnya suara nafas pada 1 sisi Distensi vena leher (bila penderita tidak syok hipovolemik)

TINDAKAN CEPAT Menusuk dada pada sela iga kedua pd garis pertengahan klavikula pada sisi dada yg mengalami kelainan dg jarum besar (12-14F) Tindakan ini merubah tension pneumotoraks  pneumotoraks sederhana. Tindakan ini hendaknya disusul oleh terapi definitif berupa pemasangan toraks drain/selang dada

2. Pneumotoraks Terbuka Terdapatnya defek pada dinding dada yang mengakibatkan adanya hubungan antara rongga dada dengan udara luar. Bila defek besarnya lebih dari 2/3 diameter trachea  udara akan cenderung mengalir melalui defek tsb karena tahannya lebih kecil dibandingkan dengan melewati trachea  paru tidak akan mengembang dan ventilasi akan terganggu Tindakan awal: menutup defek dg kasa steril yg diplester hanya pd 3 sisinya saja  diharapkan saat inpirasi kasa penutup akan terhisap & menutup luka & saat ekspirasi kasa penutup luka akan terbuka dan udara didalam rongga toraks akan terdorong keluar Tindakan definitif : memasang drain toraks serta menutup defek tersebut

3. FLAIL CHEST

Terjadi bila ada patah tulang iga lebih dari 2 pd level yg sama ( patah tulang iga 4,5,6,7 kiri depan & belakang)  segmen dinding dada pd bagian diantara yg patah tsb terlepas dr tulang iga yg lain, hanya difiksasi oleh kulit. Pada saat inspirasi (dinding dada mengembang), tekanan udara didalam berlawanan dg dinding dada yg mengembang tsb Pada keadaan ekspirasi, tjd keadaan yg berlawanan, dinding dada mengempis, tek. udara dlm rongga , segmen dinding dada yg patah akan terdorong keluar

Gerakan paradoksal (ekspirasi paru keatas) akan mengganggu ventilasi paru  paru terdesak dan mediastinum terdorong Yg memperberat keadaan ini: cedera ikutan pd parenchim paru (kontusio / memar paru), krn pd dasarnya gaya yg dpt mematahkan tulang iga shg timbulnya flail chest adalah gaya yg besar dan langsung pada dinding dada Tindakan awal: memberi oksigenasi yg baik dengan ventilasi, pemberian analgetika yg cukup memadai

4. HEMOTORAKS MASSIF Perdarahan pd cedera toraks yg cepat dalam jumlah banyak yang terkumpul pada rongga dada, mengakibatkan kolapsnya paru serta menekan mediastinum yang akan memperburuk keadaan hipoksia dan syok yg timbul akibat perdarahan sebelumnya Gejala klinis mirip pd tension pneumotoraks, hanya pada perkusi disisi paru yang abnormal akan redup, penderita tampak anemis dan syok Tindakan: pemasangan drain toraks dan

C. SIRKULASI Nadi perifer, distensi vena leher sukar dinilai pada penderita cedera toraks dg syok hipovolemik yg berat. Bila tersedia instrumen pembantu diagnostik (pulse oksimeter, EKG), hendaknya dipergunakana terutama bila dicurigai ada cedera toraks didaerah sternum yg mengenai miokardium (tampak gambaran disritmia pd EKG). Keadaan dimana pada EKG tampak adanya gambaran/irama, tapi pd perabaan nadi tdk ditemukan adanya pulsasi disebut Pulseless Electric Activity (PEA)  ditemukan pd tamponade jantung, tension pneumotoraks, keadaan hipovolemia yang berat

Cedera toraks yang dapat mempengaruhi sirkulasi dan harus ditemukan pada pemeriksaan awal: • Hemotoraks Massif • Tamponade Jantung HEMOTORAK MASSIF - Diagnose : penderita syok, anemis disertai suara nafas yang menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami cedera - Terapi awal: penggantian volume darah yg dilakukan bersamaan dg dekompresi rongga pleura - Terapi definitif: dengan torakotomi bila jumlah darah yang keluar terus menerus sebanyak minimal 200 cc per jam dalam waktu 2 sampai 4 jam

Tamponade Jantung Cedera toraks baik tumpul maupun tajam dapat mengakibatkan timbulnya tamponade jantung Diagnose: berdasarkan pemeriksaan klinis  Trias Beck yaitu adanya peningkatan tekanan vena leher, penurunan tekanan darah serta suara jantung yang menjauh Kecurigaan adanya tamponade jantung pada penderita syok yg tdk memberikan respon thd usaha resusitasi mrpkn indikasi untuk melakukan tindakan perikardiosintesis

III. RESUSITASI FUNGSI VITAL

c. d. e. f.

Bila semua tindakan awal sudah dilakukan belum menunjukkan hasil yang maksimal, perlu tindakan definitive lebih lanjut pada senter yg lebih lengkap fasilitasnya. Penderita cedera toraks tajam dengan PEA merupakan calon untuk dilakukan torakotomi resusitasi. Dengan terus memberikan resusitasi cairan, torakotomi anterolateral dengan akses langsung ke jantung dilakukan untuk hal2 berikut: Evakuasi darah di pericardium Kontrol langsung dari sumber perdarahan Pijat jantung terbuka Kalau diperlukan bisa dilakukan klem pd aorta untuk mengurangi perdarahan dibawah diafragma dan untuk meningkatkan perfusi ke otak dan jantung Selama persiapan tindakan hal yg berkaitan dg airway dan breathing harus tetap dijaga

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN Pemeriksaan dilakukan lebih mendalam dan teliti yang meliputi: foto toraks, pemeriksaan analisa gas darah, monitoring pulse oksimeter dan EKG Pada toraks foto dinilai pengembangan paru, adanya cairan, pelebaran mediastinum dan patah tulang iga Beberapa cedera toraks yang mungkin dapat mematikan: 1. Pneumotoraks sederhana 2. Hemotoraks 3. Kontusio paru 4. Cedera tumpul jatung 5. Cedera aorta 6. Cedera diafragma 7. Cedera saluran nafas

PNEUMOTORAKS SEDERHANA Pada keadaan normal, rongga diantara pleura parietalis & viseralis punya tekanan dibawah tekanan udara luar. Bila karena suatu sebab tekanan udara berubah jadi sama atau > daripada tekanan udara luar  Pneumotoraks Penyebab : laserasi dari paru akibat cedera tumpul atau tajam toraks Klinis : didaptkan penurunan suara nafas, hipersonor pada perkusi dan foto toraks saat ekspirasi akan mempertegas diagnosis Penanganan terbaik : pemasangan toraks drain pada sela iga kelima dianterior dari garis midaksiler dan dihubungkan dengan WSD dengan ataupun tanpa penghisap

HEMOTORAKS Penyebab tersering: - Laserasi pembuluh darah parenkhim paru - Laserasi pembuluh darah intercoctals - Mamaria interna akibat cedera tumpul ataupun tajam toraks Hemotoraks akut yg cukup banyak yg terlihat pada gambaran foto toraks  diterapi dengan pemasangan toraks drain Pegangan: perdarahan > 1500 cc atau 200 cc/jam terus menerus selama 2-4 jam  pertimbangkan tindakan eksplorasi operasi / torakotomi untuk mencari sumber perdarahan

KONTUSIO PARU Sering ditemukan bersaaamaan dg cedera toraks yang berat Gagal nafas dpt timbul dan berkembang secara perlahan Penderita dg hipoksia yg bermakna, PaO2 < 65 mmHg dlm udara ruangan dan SaO2 < 90%, harus dilakukan intubasi dan diberikan ventilasi Penderita dg kondisi stabil daapat ditangani tanpa intubasi endotrakheal atau ventilasi mekanik

CEDERA TUMPUL JANTUNG Dapat mengakibatkan kontusio otot jantung, rupture dari atrium atau ventrikel atauapun kerusakan dari katup jantung. Gejala klinis: adanya gangguan hantaran yang jelas pada EKG dapat berupa kontraksi ventrikel prematur, sinus takhikardi, fibrilasi atrium serta perubahan pada segmen ST Gejala lain: adanya gerakan abnormal dinding jantung pd pemeriksaan Ekhokardiografi

CEDERA / RUPTUR AORTA Penderita yang selamat sampai di RS biasanya mengalami suatu laserasi parsiil  lapisan adventitia dari aorta masih utuh / adanya hematoma mediastinum yg mencegah timbulnya perdarahan untuk sementara Hipotensi yang menetap, riwayat trauma yang khas, serta temuan radiologis, pelebaran mediastinum pd foto toraks. Harus curiga ada cedera aorta, secepatnya dilakukan pemeriksaan angiografi

Gambaran radiologi sebagai pegangan kemungkinan cedera pembuluh darah besar dalam rongga toraks Pelebaran mediastinum Hilang/tertutupnya lengkung aorta/aorta knob Deviasi trachea kekanan Hilangnya ruang antara arteri pulmonal & aorta Bronkhus utama kiri tertekan kebawah Deviasi esophagus kearah kanan Pelebaran paratrakheal tidak merata Pelebaran para spinal Adanya pleura / apical cap Hemotoraks kiri Patah tulang iga 1 atau 2 atau scapula

CEDERA PADA DIAFRAGMA Sering terjadi pada sebelah kiri karena adanya hepar disebelah kanan dapat mengurangi kemungkinan rupture atau mengurangi kemungkinan terdiagnosisnya ruptur diafragma kanan Trauma tumpul menyebabkan robekan cukup besar, memungkinkan herniasi organ abdomen. Trauma tajam menyebabkan robekan kecil, sering memerlukan waktu cukup lama untuk berkembang menjadi hernia diafragma Tindakan torakoskopi akan lebih memastikan Tindakan definitif : penjahitan langsung

CEDERA SALURAN NAFAS Cedera trachea & brunchus utama merupakan cedera yang cukup fatal, sering terlihat saat pemeriksaan awal. Sering akibat trauma tumpul yg terjadi kira2 1 inchi diatas karina. Kebanyakan penderita meninggal ditempat kejadian, bila sampai di RS resiko kematian akan  karena trauama lain yg menyertai Gejala klinis: hemoptisis, emfisema subkutan, tension pneumotoraks Diagnosis yang pasti ditegakkan denagn bronkhoskopi Terapi definitif: operasi reparasi dari rupture yang ditemukan

V. AKIBAT LAIN CEDERA TORAKS • • • •

Emfisema kutis Traumatik asfiksia Patah tulang iga, sternum dan scapula Trauma tumpul esophagus

EMFISEMA KUTIS - Disebabkan cedera saluran nafas, parenkhim paru, ledakan atau penggunaan ventilasi dengan tekanan positif - Bila penyebabnya kebocoran parenkhim paru, pemasangan drain

TRAUMATIK ASFIKSIA Tergencetnya toraks akan menimbulkan kompresi mendadak pada vena kava superior  mengakibatkan timbulnya bercak2 kemerahan / petechiae pada daerah wajah dan lengan atas Dapat terjadi edema bahkan edema otak Terapi dilakukan pada trauma penyertanya

PATAH TULANG IGA, STERNUM & SCAPULA Fraktur pada iga 1-3, scapula atau sternum harus dicurigai adanya cedera yg lebih luas yg mungkin mengenai daerah kepala, leher, paru, pembuluh darah besar Umumnya akibat benturan langsung sehingga memungkinkan jaringan dibawahnya akan terkena trauma juga Paling sering mengalami trauma iga bagian tengah, iga ke 4-9 Yang penting menghilangkan rasa sakit agar penderita bisa bernafas baik sehingga hipoksia, hiperksrbi dan asidosis bisa dicegah

TRAUMA TUMPUL ESOPHAGUS Walaupun jarang tetapi dapat mematikan bila tidak diketahui Disebabkan oleh gaya kompresi pada gaster akibat trauma pada abdomen bagian atas Bisa juga disebabkan karena kesalahan pemasangan instrument ( selang nasogaster, endoskopi, dilator ) Dipertimbangkan terjadi pada kasus: Adanya pneumotoraks / hemotoraks kiri tanpa adanya fraktur iga Penderita dg trauma langsung didaerah epigastrium dan merasa nyeri atau syok yang tidak proporsional dg traumanya Didaptkan sisa makanan pada drain toraks Terapi: drainase pada rongga pleura dan mediastinum dengan penjahitan langsung