Tratamiento Tuberculosis

Claudia Lizeth Torres Solis

77456

Infección crónica bacteriana Una de las enfermedades mas antiguas Causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis Suele asentarse en pulmones 33% afecta otros órganos Sin tratamiento más del 50% de los enfermos puede morir en un plazo de 5 años Contagio por vía aérea

Familia Mycobacteriaceae Complejo M. tuberculosis: •M. tuberculosis •M. bovis •M. africanus •M. microti •M. canettii Bacilo aerobio no formador de esporas Acido alcohol resistente = pared celular con acidos micólicos

Barrera contra antibióticos Derivado proteínico purificado (PPD) de tuberculina Lipoarabinomanan – interviene en interacción patógeno-huesped

OMS 2001 – 3.8 millones de casos nuevos 90% de países en desarrollo 2000 – 1.8 millones de muertes por tuberculosis 98% en países en desarrollo Los factores predisponentes son: Infección por VIH Indigencia Consumo de drogas Inmigrantes Desorganización de servicios antituberculosos

Fase asintomática

2 a 4 semanas después

Primeras fases los macrófagos transportan bacilos a ganglios linfáticos Difunden a muchos órganos y tejidos

Se divide en tuberculosis pulmonar y tuberculosis extrapulmonar

Antes mas 80% era pulmonar

Después del VIH hasta dos tercios de pacientes infectados puede padecer una enfermedad tuberculosa pulmonar y extrapulmonar

Consecutiva a infección inicial

Niños e inmunodeprimidos – se agrava rápidamente Manifestaciones clínicas

Diseminación hematógena – manifestación mas grave Lesiones granulomatosas

De reactivación o de tipo adulto Reactivación endógena de una infección tuberculosa latente

Sigue expulsando el bacilo tuberculoso

Primeras fases – manifestaciones inespecíficas Fiebre Diaforesis nocturna Pérdida de peso Anorexia Malestar general Debilidad Tos seca

Tos con expectoración purulenta

Forma extensa de la enfermedad = Sx insuficiencia respiratoria aguda A veces hemoptisis masiva (erosión de un vaso) Lesión subpleural = dolor precordial tipo pleurítico Estertores inspiratorios después de toser Soplo anfórico – cavernas grandes Datos hematológicos - anemia ligera y leucocitosis

Fuera del pulmón Por orden de frecuencia:

Mas frecuente hoy en día por diseminación hematógena en infectados por VIH

Sospecha clínica – síntomas respiratorios Radiografía de tórax – infiltrados y cavernas Frotis de esputo Cultivos

Valorar sensibilidad de M. tuberculosis aislado frente a productos como: Isoniazida, Rifampicina y Etambutol Métodos ampliados de sensibilidad si se detecta resistencia

PCR – mutaciones del gen rpoB – resistencia a rifampicina

PPD detección sistémica de la infección Poco valor para diagnosticar tuberculosis Escasa sensibilidad y especificidad Falsos negativos frecuentes en inmunodeprimidos Reacciones positivas en pacientes infectados sin lesiones activas En personas vacunadas con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

Dos objetivos principales: Interrumpir transmisión de la tuberculosis combatiendo la infección Evitar complicaciones y muerte curando a los enfermos Inicia a mediados 1940 – estreptomicina Administración disminuía mortalidad y lograba curación Seguida de resistencia al fármaco y fracaso terapéutico Acido paraminosalicílico y isoniazida – establece necesidad de administrar dos fármacos simultáneos como mínimo Primeros ensayos clínicos – tratamiento de larga duración (12 a 24 meses) para evitar recidivas

Comienzos 1970 – Rifampicina – inicia quimioterapia eficaz de breve duración – menor de 12 meses Pirazinamida (1950) – se descubre que aumenta la potencia de isoniazida-rifampicina Inicia el ciclo terapéutico habitual de 6 meses con estos tres fármacos

Hidrazida del ácido isonicotínico Fármaco primario en la quimioterapia antifímica Descubierta en 1945 Bacteriostático de los bacilos en “etapa de reposo” Bactericida si está en fase de división rápida Concentración mínima 0.025 a 0.05 µg/ml Una o dos divisiones antes de interrumpir multiplicación Selectividad extraordinaria frente a micobacterias Concentraciones de 500 µg/ml para inhibir otros microorganismos Mayor facilidad que la estreptomicina para penetrar en las células

Desconocido Hipótesis: Acción primaria que inhibe la biosíntesis de ácidos micólicos Disminuye la pared de la micobacteria

Ingestión o aplicación parenteral se absorbe fácilmente Concentraciones plasmáticas máximas de 3 a 5 µg/ml de 1 a 2 horas Buena distribución en líquidos y tejidos Concentración mayor en plasma y músculo, reteniéndolo por largo tiempo 75-95% se excreta en orina en 24 horas

Fármaco mas importante para trata todo tipo de tuberculosis Utilizado en conjunto con otro fármaco con fines terapéuticos Se utiliza sólo en profilaxia Administración por vía oral y parenteral Vía oral dosis diaria de 5 mg/kg de peso

Personas en estado grave = 10 a 20 mg/kg (máximo 600) Necesario administrar piridoxina junto con isoniazida para llevar al mínimo los efectos adversos en desnutridos y predispuestos a neuropatías)

Incidencia – 5.4% Erupciones, fiebre, ictericia y neuritis periférica Hipersensibilidad: Fiebre, erupciones cutáneas, hepatitis, erupciones morbiliforme, maculopapilar, purpúrica y urticariana Hematológicas: Agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia y anemia Neuritis periférica – si no se administra piridoxina

Rifamicinas – grupo antibióticos macrocíclicos producidas por Streptomyces mediterranei Rifampicina – derivado semisintetico de la rifamicina B Bloquea proliferación de casi todas las gram+ y algunas gram- como E. coli, Pseudomonas, Proteus y Klebsiella Muy activo en contra de S. aureus, Neisseria meningitidis y H. influenzae Concentración inhibidora mínima = 0.1 a 0.8 µg/ml Concentraciones de 0.005 a 0.2 µg/ml bloquean a M. tuberculosis M. scrofulacem, intracellulare y avium son suprimidas con 4 µg/ml M. Kansasii – 0.25 a 1 µg/ml

Incrementa actividad de estreptomicina e isoniazida, pero no la de etambutol

Mecanismo de acción Inhibe la RNA polimerasa dependiente de DNA Bloquea la síntesis de RNA

Absorción, distribución y excreción 2 a 4 horas – cifras máximas 7 µg/ml Eliminación por bilis Vida media de 1.5 a 5 horas Distribución optima en todo el organismo

Combinada con beta-lactámicos o vancomicina es útil en casos de endocarditis estafilocócica Combinado con trimetoprim-sulfametoxazol para infecciones por estafilococos en alergicos a beta-lactámicos

Dosis en adulto= 600 mg una vez al día No debe utilizarse sola pues puede surgir resistencia Profilaxis de enfermedad meningocócica y meningitis por H. influenzae

Efectos adversos Menos de 4% Erupciones, fiebre, náusea, vómito Problema mas grave: ictericia



M. tuberculosis, kansasii y avium son sensibles al etambutol



Suprime la proliferación de casi todos los bacilos resistentes a isoniazida y estreptomicina



Se desconoce el mecanismo de acción



Bloquea la incorporación del ácido micólico en la pared bacteriana



75 a 85% de la dosis se absorbe en tubo digestivo



Concentraciones máximas = 2 a 4 horas



Vida media de 3 a 4 horas



24 horas se excreta por orina

Aplicaciones terapéuticas 

En tuberculosis junto con isoniazida

Efectos adversos 

Pocas reacciones adversas



2%



Disminución agudeza visual, erupción, fiebre medicamentosa



Mas importante: neuritis óptica



Bactericida contra el bacilo de la tuberculosis



Cifras 0.4 µg/ml inhiben proliferación



Su uso ha ido disminuyendo ante la presencia de otros compuestos eficaces



Bactericida en medio levemente ácido



Concentraciones de 12.5 µg/ml



Si se usa solo genera rápido resistencia



Se desconoce mecanismo de acción



Se absorbe por vía gastrointestinal



Excreción por orina

Aplicaciones terapéuticas 

Componente importante de la terapéutica antifímica

Efectos adversos 

Mas frecuente y grave: hepatopatía



Si se halla dato de daño hepático notable: interrumpir el uso del fármaco



Inhibe excreción de ácido úrico: hiperuricemia



Artralgias, anorexia, náusea y vomito, disuria, malestar general y fiebre



Suprime la multiplicación de M. tuberculosis



Vida media de 2 horas



Medicamento secundario que su utiliza con otros fármacos cuando son ineficaces o contraindicados los fármacos de primera línea

Efectos adversos 

Anorexia, náusea y vomito, sabor metálico, hipotensión postural profunda, depresión psíquica, somnolencia y astenia



Bacteriostático



Casi todas las cepas de M. tuberculosis son sensibles



Actividad muy especifica, solo contra M. tuberculosis



Requiere dosis muy grandes



Absorbe por vía gastrointestinal



Vida media de 1 hora



Excreción por vía renal

Aplicaciones terapéuticas 

Medicamento de segunda elección



Su uso ha disminuido por la aparición de otros medicamentos mejor tolerados

Efectos adversos 

10-30%



Anorexia, náusea, dolor epigástrico, molestias abdominales y diarrea



El paciente casi no cumple las indicaciones por las molestias gastrointestinales



Antibiótico de amplio espectro producido por Streptococcus orchidaceus



Se utiliza junto con otros tuberculostáticos cuando son ineficaces los compuestos primarios



Utilizar solo para volver a tratar a una persona.

Efectos adversos 

SNC



Primeras dos semanas de administración



Somnolencia, cefalea, temblor, disartria, vértigo, confusión



Debe incluir al menos dos fármacos a los que sean sensibles las bacterias

En enfermos con VIH debe ser mas intensivo Mínimo 4 fármacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol Sitios con alta prevalencia de cepas resistentes necesario un régimen de 5 o 6 fármacos Tratamiento se continua por 6 meses como mínimo Después se deben obtener tres cultivos negativos



Tratamiento irregular o inadecuado  



Empleo de un solo fármaco 



Incumplimiento de órdenes terapéuticas Forma micobacterias acidorresistentes

Interrumpiéndolo por toxicidad o hipersensibilidad

Resistencia primaria del microorganismo



Evitar eficazmente la aparición de tuberculosis activa



En pacientes: Expuestos a tuberculosis, sin signos e infección  Infectados, PPD positivo: 5 mm en VIH o 10 mm sin inmunodeficiencia  Individuos con antecedente de tuberculosis que se encuentra inactiva  Sujetos en poblaciones en peligro de mostrar tuberculosis 



6 meses administrar isoniazida 

Si PPD sale positivo – 12 meses



Contraindicada en sujetos con hepatopatía activa



Embarazadas profilaxis debe prolongarse hasta después del parto



Infectados de VIH expuestos a tuberculosis resistente= dosis altas de etambutol y pirazinamida

NORMA OFICIAL MEXIACANA NOM-006-SSA2-1993 Modificada en 2005

Fármacos

Presentación

Reacciones adversas

Isoniazida

Comprimido 100 mg

Neuropatía periférica Hepatitis

Rifampicina

Cápsulas 300 mg Jarabe 100 mg x 5 ml

Hepatitis Hipersensibilidad Interacciones medicamentosas

Pirazinamida

Comprimido 500 mg

Gota Hepatitis

Estreptomicina

Frasco, ámpula 1 g

Vértigo Hipoacusia Dermatosis

Etambutol

Comprimido 400 mg

Alteración de la visión

Grupo

Fármacos

Efectos adversos

Aminoglucosidos

Amikacina Kanamicina Capreomicina

Necrosis tubular Insuficiencia renal crónica Hipoacusia, sordera irreversible

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina Ofloxacina

Náuseas y vomitos Gastritis Artralgias Toxicad SNC: cefalea, vértigo

Pirazinamida

Artropatía gotosa Hepatitis toxica

Etionamida

Gastritis, neuropatía periférica, depresión

Portionamida

Hipoglucemia

Dura 25 semanas Fase intensiva

Diario, lunes a sábado, hasta completar 60 dosis

Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol

600 mg 300 mg 1 500 a 2 000 mg 1 200 mg

Fase de sostén

Intermitente, 3 veces por semana (LMV), completar 45 dosis

Isoniazida Rifampicina

800 mg 600 mg

Fase intensiva

Diario, lunes a sábado, 60 dosis

Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

600 mg 300 mg 1 500 a 2 000 mg 1 200 mg 1 g IM

Fase intermedia

Diario, lunes a sábado, 30 dosis

Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol

600 mg 300 mg 1 500 a 2 000 mg 1 200 mg

Fase de sostén

Intermitente, 3 veces por semana, 60 dosis

Isoniacida Rifampicina Etambutol

800 mg 600 mg 1 200 mg

Fase intensiva

90 dosis (3 meses)

Capremocina Protionamida Ofloxacina Pirazinamida

1g 750 mg 800 mg 1 500 mg

Fase mantenimiento

450 dosis (15 meses)

Protionamida Ofloxacina Pirazinamida

750 mg 800 mg 1 500 mg Fase intensiva

90 dosis (3 meses)

Kanamicina Protionamida Ciprofloxacina Pirazinamida

1g 750 mg 1g 1 500 mg

Fase mantenimiento

450 dosis (15 meses)

Protionamida Ciprofloxacina Pirazinamida

750 mg 1g 1 500 mg



Durante 6 meses a:   





Menores 5 años con o sin antecedentes de vacunación de BCG (durante 6 meses) Contactos de 5 a 14 años no vacunados con BCG (durante 6 meses) + 15 años con infección de VIH o con otra causa de inmunocompromiso (durante 12 meses) Tuberculosis descartada en todos los casos

Isoniazida 5-10 mg/kg/día, vía oral con supervisión estricta