Transfer Pasien Antar Ruang - Copy.docx

  • Uploaded by: RS Nindhita
  • 0
  • 0
  • June 2020
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Transfer Pasien Antar Ruang - Copy.docx as PDF for free.

More details

  • Words: 414
  • Pages: 2
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG Nama Pasien :

No. RM :

Tgl. Masuk :

Tgl. Lahir : Asal Ruang Rawat :

Tgl. Pindah :

Jenis Kelamin : L / P Ruang Rawat Selanjutnya :

Diagnosis Utama : Diagnosis Sekunder :

Alasan Pindah Ruangan :

1. ………………………..........

9. ………..………………...

1. Kondisi pasien : memburuk/stabil/tidak ada perubahan

2. …………………………......

10. ………………………...

2. Fasilitas : kurang memadai/butuh lebih baik

3. ………………………..........

11. ……..……………….....

3. Tenaga : membutuhkan yang lebih ahli / jumlah kurang

4. ………………………..........

12. …………………….......

4. Lain-lain : …………………………………………......

5. ………………………..........

13. ……..……………….....

…………………………………………………(sebutkan)

6. …..………………………....

14. …………………..........

Metode Pemindahan Pasien :

7. ..………………………........

15. ..……..………………...

 Kursi Roda

8. ……..…………………........

16. ..……..………………...

 Tempat tidur

Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui Mengenai alas an pemindahan *)

 Ya  Tidak

Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut : Nama : …………………………………………………… Hubungan : …………………………………………………… Keadaan Pasien Saat Keadaan Umum : .....………………… Pindah : Tekanan Darah : ……… … mmHg Pernapasan : …………… x/mnt

 Brankar

Peralatan yang menyertaisaatpindah :  O2 Portable, kebutuhan : ………...x/menit  Suction  Ventilator  NGT  Kateter Urine  Infus  Syringe pump Kesadaran : ……………… Nadi : ……………… x/mnt

Suhu : ………….oC

Informasi Medis

 Disabilitas  Amputasi  Paralisis

 Kontraktur  Ulkus Dekubitus

Gangguan  Mental  Pendengaran  Sensasi

 Bicara  Penglihatan

Inkontinensia  Urine  Alvi

 Saliva

Pendamping saat Pasien Pindah : Nama Petugas :………………………………………………… Pemeriksaan Fisis : Status Generalis (temuan yang signifikan) ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... Status Lokalis (temuan yang signifikan) ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………........ 1/2

Nama Pasien :

No RM :

Potensial untuk dilakukan rehabilitasi :  Baik  Sedang  Buruk Status Kemandirian Aktivitas Di tempat tidur

Higiene Pribadi

Ber -pakaian

Mandiri

Tgl. Lahir :

………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………........ Butuh Bantuan

Tidak dapat melakukan

Berguling Duduk Wajah, Rambut, Tangan Batang Tubuh& perineum Ekstremitas Bawah Traktus Digestivus Traktur Urinarius Ekstremitas Atas Batang Tubuh Ekstremitas Atas

Makan Per -gerakan

Jenis Kelamin : L / P

Jalan Kaki Kursi Roda

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang sudah dilakukan (EKG, Lab, dll) ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………..………… …………………………… Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………… …………………………… Diet : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………...………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………Rencana Perawatan Selanjutnya : ……...………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………...…………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………...……………………………………………… ………

Terapi Pindah : Nama Obat

Jumlah

Dosis

Frekuensi

Dokter/Perawat Yang Mengirim Jam :

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Cara Pemberian

Nama Obat

Jumlah

Dosis

Frekuensi

Cara Pemberian

Sampang …………………………… Dokter/Perawat Yang Menerima Jam :

,

Tanda Tangan dan Nama Lengkap 2/2

Related Documents


More Documents from ""