Form Transfer Pasien Eksternal.docx

Nama Pasien Tanggal Lahir No. RM

LEMBAR TRANSFER PASIEN EKSTERNAL RS TUJUAN

Petugas RS tujuan yang dihubungi

Alasan/ Tujuan Transfer:  Alih Rawat  Rujuk  Lainnya: Atas Permintaan  Dokter  Pasien/ Keluarga Petugas Pendamping:

 Dokter

Kualifikasi:

 ATLS  ACLS  GELS

: : :

Tanggal

Jam

Tanggal Transfer

Jam

Kategori Pasien Transfer  Level 0  Level 0,5  Level 2  Level 3  Perawat/ Bidan  Sopir    

 Level 1

 BHD

BTCLS PPGD APN BHD

Tanggal Masuk RS : Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang :

Diagnosa : Tindakan dan Terapi yang telah dilakukan :

Transportasi yang digunakan :  Ambulance MONITORING PASIEN SAAT TRANSFER JAM KEADAAN TTD HR RR SUHU SP02 0C UMUM mmHg x/mnt x/mnt

LAINNYA

KET

STATUS PASIEN SEBELUM TRANSFER STATUS PASIEN SAAT TRANSFER

STATUS AKHIR SETELAH TRANSFER

Dokter yang mengirim

Perawat yang mengirim

Perawat yang menerima

Tanggal:

Nama:

Tanggal:

Nama:

Tanggal:

Nama:

Waktu:

Paraf:

Waktu:

Paraf:

Waktu:

Paraf: