Transfer Pasien Keluar Rs.docx

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU Jl.Pasar Wage Bumiayu-Brebes 52273 Telp. (0289) 432352

No.RM

:

Nama

:

Tgl.Lahir :

FORMULIR TRANSFER KELUAR RUMAH SAKIT Nama No. RM L P Ruang : ………………………….. Diagnosa : ……………………….. Nama DPJP : …………………….. Dokter Konsulen : ……… Diagnosa terakhir : ………………

Tgl. Lahir : Tangal Masuk : ………………………. Tgl. & Jam transfer : …………………. Unit/RS yg dituju : …………………… Alasan transfer : ………………………

Umur :

 Kelayakan Transfer  Keadaan umum  Kesadaran  Pemeriksaan tanda-tanda vital, T :…….mmHg, S :…….x/mnt, P :…….x/mnt  Keluhan  Kesiapan dan kemampuan petugas pendamping transfer sesuai level kondisi pasien  Dokter  Perawat  TPK/petugas keamanan  Kesiapan dan kelengkapan peralatan  Tabung oksigen (isi penuh), canul o2  Tiang infus  Monitor EKG, Oksimetri (bila perlu)  Mesin section dan Canul (bila perlu)  Alat resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscopy) bila perlu  Tensi meter, stetoskop  Kereta dorong, kursi roda  Lain-lain…………………………………  Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan  Hasil laboratorium  Hasil radiologi  Hasil lainnya (USG, EKG, EEG, Endoscopi, dll)  Lain-lain…………………………………..  Obat-obatan yang disertakan  Obat-obatan emergency  Analgetik dan anatipiretik  Lain-lain……………………………….  Kesiapan alat transportasi (ambulance dan fasilitas)  Komunikasi dengan unit/rumah sakit yang dituju saat akan transfer (kesiapan penerimaan unit atau RS yang dituju)  Surat rujukan/surat pengantar pemeriksaan untuk unit atau RS yang dituju  Penyelesaian administrasi  Level…………..  Lain-lain…………………………………… Mengetahui petugas

(

) PPJP

(

) DPJP