Tinjauan Umum Vertigo.ppt

TINJAUAN UMUM VERTIGO Muhammad Naharuddin Jenie

DEFINISI • VERTIGO SEMAKIN RINGAN DIZZINESS GIDDINESS UNSTEADINESS • VERTERE : MEMUTAR (LATIN) • VERTIGO : ILUSI SENSASI ROTASI DIZZINESS : ILUSI TAK JELAS ROTASI SINKOPE : RASA HILANGNYA KESADARAN DISEKUILIBRIUM : HILANGNYA BALANS TANPA RASA DIZZINESS ILL DEFINED PSYCHOGENIC DIZZINESS

SEJARAH • Marie Jean Pierre Flourens (1794-1864) • Di Perancis : Jean Marc Gaspard Itard (1774-1838) – – – – – –

Salah satu expert otologi pertama 1821 : buku ajar penyakit telinga pertama Guru besar anatomi komparatif di Paris Saraf akustik : cochlea & vestibulum Serebelum : mengendalikan koordinasi gerakan-gerakan tubuh Peranan kanalis semisirkularis

• Prosper Meniere (1799-1862) – Vertigo akibat penyakit labirin  Penyakit Meniere

• Jean Martin Charcot (1825-1893) – Salah seorang neurologist dunia terbesar – Memperkuat penelitian Meniere

• Di Jerman : Friedrich Leopold Goltz (1834-1902) – Seorang otologist – Menentukan hubungan vertigo dengan iritasi kanalis semisirkularis (Rogers FB, 1982)

SEJARAH • Walter E. Dandy (1886-1946), ahli bedah saraf dari Amerika Serikat – Untuk vetigo labirin yang intractable  pemotongan nervus vestibularis

• Paruh pertama abad 20 (1900-1950) – Destruksi kanalis semisirkularis dengan alkohol dan listrik untuk vertigo berat

• Sesudah itu ditemukan obat² antivertigo simtomatik – Atropine, dimenhidrinate, meclizine, piridoksine – Obat anti histamin : diphenhidramin, tripelennamine, chlorpheniramine – Tranquilizer : diazepam – Sedatif

• Pada 1938, Charles S. Hallpike (1900-1979) dan Hugh WB. Cairns (1896-1952) dari Inggris : – Perubahan-perubahan histologik yang khas pada penyakit Meniere Rogers FB, 1982

SEJARAH • Ernest Glen Wever (Lahir 1952) – Guru besar psikologi dari Princeton University – Melengkapi A Life’s Work dalam audiologi binatang – 1930 : Efek Wever – Bray : Saraf auditory pada manusia diyakini mengikuti suara (bunyi) yang mendatanginya – Cochlear microphonics : potensial elektris yang digenerated oleh cochlea pada saat ia mengkonversi gelombang suara menjadi impuls saraf – 1932 : Wever & Bray’s Volley Principle di kemudian hari dianyam menjadi teori pendengaran yang komprehensif; The Resonance - Volley Theory Rogers FB, 1982

SEJARAH • E.G WEVER : – Telinga adalah salah satu dari organ-organ tubuh yang paling sulit untuk bekerja dengannya – Telinga mempunyai tulang yang paling padat tapi jaringannya paling rapuh, dan menjaganya dengan suatu cara yang meyakinkan dan realistik, memerlukan waktu dan kesabaran yang cukup banyak Rogers FB, 1982

SEJARAH Peristiwa-peristiwa dengan vertigo : 1. The longest day : pendaratan sekutu di Normandia (6 Juni 1944) pada perang dunia ke-2 “The greatest mass vomiting ever known in the history of mankind” 2. Mantan presiden A.S : Gerald Ford : vertigo Obat jalan  pulang  berobat lagi  ternyata stroke 3. Operasi pasukan komando A.S di Teheran, Iran untuk membebaskan diplomat-diplomat A.S yang disandera pengawal revolusi Iran / Pasdaran dari Ayatullah Ruhullah Khomeini  gagal karena serangan vertigo (25 April 1980)

EPIDEMIOLOGI • Keluhan yang sangat umum setelah nyeri kepala dan batuk • Rasa ‘pusing’ : terbanyak pada praktek dokter umum • 15 % penderita yang dikonsultasikan ke ahli saraf (Chandra, 1980); THT (Yoeslam Aks.. • Vertigo adalah salah satu masalah kesehatan pada orang dewasa yang paling umum • Di USA : 40 % mengalami vertigo setidak-tidaknya satu kali pada masa hidupnya • Sedikit lebih banyak pada wanita daripada laki-laki • Insidens dan prevalens : meningkat dengan bertambahnya usia (www.healthcommunities.com)

EPIDEMIOLOGI • Vertigo : urutan ke-5 dari gangguan / penyakit yang dirawat di bangsal saraf RSUP Dr. Kariadi • Pasien vertigo yang dirujuk ke unit EMG untuk pemeriksaan ABR  20 % : gangguan fungsi batang otak (mungkin vertebro basiler insufisiensi) (Aris CB, 2000)

• Mabuk gerakan (MG) – MG : 3-4 % pengendara mobil & kereta api – ML : 90 % orang yang belum berpengalaman berlayar – MU : 8 % penumpang pesawat terbang dengan cuaca buruk – MA : 30-50 % awak ruang angkasa (Joesoef, 2002)

MEKANISME ALAT KESEIMBANGAN TUBUH (AKT) BAGIAN PERIFER KANAN & KIRI

BAGIAN SENTRAL

1. VESTIBULUM

3 krista ampularis 2 organ otolitik makula

2. VISUAL

Reseptor di retina

3. PROPRIOSEPSI

Reseptor propriosepsi di tendon, sendi, sensibilitas dalam

• Nuklei vestibularis batang otak • Serebelum • Formatio retiularis batang otak (lokus seruleus) • Sistem limbik • Korteks prefrontal • Hipotalamus

• Gerakan tubuh / kepala dapat menjadi penyebab sindrom vertigo • Gerakan kendaraan (mobil, KA, kapal laut, pesawat terbang, pesawat antariksa) dapat menjadi penyebab vertigo • AKT dapat dilatih sehingga dapat beradaptasi terhadap perubahan lingkungan

NEUROFISIOLOGI AKT STIMULUS : GERAKAN

INPUT

TRANDUKSI Reseptor Visus : (cahaya)

Reseptor Vestibulum : (mekanis)

Reseptor Propriosepsi : (letak, tempat)

Transmisi N. Optikus

N. Vestibularis

OUTPUT

N.Spinovestibularis

Modulasi Nukleus vestibularis batang otak Serebelum Hipotalamus (pusat muntah di batang otak Formasio retikularis (lokus seruleus) Korteks limbik & prefrontal Korteks serebri

: Kesadaran gerak kepala-tubuh

Medulla spinalis

: Kontrol motorskill Kontrol posture

FLM

: Kontrol vasa

PATOFISIOLOGI • GERAKAN DAPAT SEBAGAI PENYEBAB TIMBULNYA SINDROM KELAINAN FUNGSI AKT • ADA HUBUNGAN ANTARA KEMAJUAN DALAM BIDANG ALAT TRANSPORTASI DENGAN PERKEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN DI BIDANG AKT • RANGSANGAN GERAKAN YG  SINDROM VERTIGO TIDAK DITENTUKAN OLEH KECEPATAN DAN ATAU BESARNYA GERAKAN / GONCANGAN, TAPI LEBIH DITENTUKAN OLEH KEANEHAN / NOVELTY DARI GERAKAN DAN LAMANYA TERPAPAR OLEH GERAKAN TERSEBUT

PATOFISIOLOGI 1. Teori overstimulasi (alat stimulus : kursi putar Barany, faradisasi, galvanisasi, irigasi telinga, kedaraan darat, laut, udara) 2. Teori konflik sensoris (alat-alat stimulus : swings, roal coaster, accelerator, stimulator) 3. Teori neural mismatch 4. Teori otonomik 5. Toeri neurohumoral 6. Teori sinaps

TEORI SINAPS

Rangsang gerakan

Stres fisik Stres psikis

Peningkatan influks Ca

Hipotalamus Pelepasan CRF Lokus seruleus Sistem simpatik sentral

Dominasi simpatik Reciprocal inhibition Dominasi parasimpatik Berulang-ulang Penurunan influks Ca Plastisitas SSP : - Respon jaringan ↓ = Adaptasi/Habituasi

Limfosit

Hiposfisis

Medulla adrenal

Respon jaringan : Vertigo Pallor Keringat dingin

ACTH Korteks adrenal Steroid ↑

Mual Muntah Retching Hipersalivasi

Hipokampus Korteks serebri Korteks limbik

Respons jaringan Respon imunologik Immunosuppresion

Perubahan perilaku Ansietas Depresi

PATOFISIOLOGI TEORI SINAPS

Terjadinya adaptasi / habituasi Paparan belebihan (misalnya dengan bahan agonisnya = neurohormon) Perubahan² mekanisme sinaps = Plastisitas sistem saraf pusat : 1. Reseptor : hipersensitvitas 2. Reseptor : down-regulated (jumlahnya ↓) 3. Penutupan channel calcium secara progresif  influks kalsium ↓ Respon jaringan = gejala² ↓ lalu menghilang Adaptasi / habituasi

PATOGENESIS

• Vertigo ≠ penyakit = gejala • Gangguan transduksi/transmisi/modulasi  vertigo • Biasanya organ yang terganggu  labirin • Sebab dari vertigo dapat terletak di : 1. Vestibulum 2. N. VIII (N. vestibularis) 3. Retikulum dari batang otak 4. Reseptor proprioseptif di otot dan lengan  Kolumna posterior di myelum 5. Korteks serebri  pada vertigo psikogenik, misalnya pada claustrophobia 6. Vertigo sekunder karena penyakit-penyakit umum yang mengganggu fungsi vestibulum; Misalnya Infeksi berat Anemia berat Intoksikasi

7. Mata : misalnya : Diplopia Astigmatisme berat

ETIOLOGI • Vertigo karena gangguan langsung sistem keseimbangan – Vestibuler perifer • Vestibulum

: Penyakit Meniere Perdarahan labirin (trauma kapitis) Infark labirin • Eighth nerve : Neuritis vestibularis Meningitis tuberkulosa Meningitis luetica Neurinoma akustikus

– Vestibuler sentral : Stroke batang otak / otak / serebelum Perdarahan serebelum Trauma batang otak / otak serebelum Tumor batang otak / otak serebelum Multiple sklerosis, migraine Trauma leher – Vestibuler perifer - Propriosepsi - Visual

: tabes dorsalis : diplopia, kelainan lensa berat, gerakan optokinesis

ETIOLOGI • Vertigo karena gangguan tak langsung sistem keseimbangan – Penyakit umum (generalized) yang berat; • Infeksi

: Pneumonia Typhus • Iskemia otak : pada anemia berat • Drug : Streptomycin Kinine Barbiturat Alkohol Tranquilizer OHO • Metabolik : Uremia Gangguan hati

– Psikogenik • Kepribadian histero-psikopatis • Stres emosional

Aspirin Caffein Antikonvulsan Antihipertensi Psikotropik

KAUSA DIZZINESS • Dapat disebabkan 1. Stimulasi fisiologik terhadap sistem keseimbangan normal  dizziness fisiologik 2. Disfungsi patologik  dizziness patologik

• Dizziness patologik 1. Dizziness vestibuler : true vertigo 2. Dizziness non vestibuler : pseudo vertigo

• Dizziness vestibuler (true vertigo) 1. Vertigo vestibuler perifer 2. Vertigo vestibuler sentral

• Vertigo vestibuler perifer : patologi dapat terletak di : 1. Labirin 2. Nervus vestibularis (Kim & Sung, 1996)

KAUSA DIZZINESS • Vertigo vestibuler perifer – Penyakit-penyakit di labirin • • • •

BPPV Penyakit Meniere Fistula perilymph Obat-obat ototoxic : streptomycin, kinine, barbiturat, alkohol, aspirin, caffein, antikonvulsan, antihipertensi, tranquilizer, psikotropik, obat hipoglikemik oral (OHO) • Labirintitis

– Penyakit-penyakit di nervus vestibularis • Neuritis vestibularis • Neuroma akustikus

• Vertigo vestibuler sentral Penyakit-penyakit di otak / batang otak / serebelum – – – – – – –

Infark batang otak / perdarahan serebelum Neoplasma Multiple sclerosis Peradangan : meningitis TBC, meningitis luetica Epilepsi vestibuler Migraine vertebrobasiler Trauma batang otak, trauma leher (Kim & Sung, 1996)

KAUSA DIZZINESS • Dizziness non vestibuler (pseudo vertigo) 1. Syncope 2. Disekuilibrium 3. Dizziness ill defined

1. Syncope – – – –

Aritmia jantung Hipotensi postural Sinkop vasovagal Hipoglikemia

2. Disekuilibrium – Apraksia dari gait – Parkinsonisme – Atrofi multi sistem

3. Dizziness ill defined – – – – –

Hiperventilasi Neurosis anxietas Neurosis histerik Agoraphobia Depresi (Kim & Sung, 1996)

KLINIS • Vertigo : perasaan seakan-akan pasien merasa dirinya berputar di ruangan atau sebaliknya ruangan berputar terhadap di sekelilingnya yang berputar terhadap dirinya (Chandra, 1980)

• Vertigo subyektif • Vetigo obyektif (Herry Supardjo)

• Pusing = vertigo, dizziness, giddiness, light headness • Dizziness= pusing yang tak spesifik Misalnya rasa goyah = unstable = unstesadiness Berbalikan = turning Berputar = whirling (Jusuf, 2002)

• Kausa : – Dizziness yang non spesifik – Vertigo yang spesifik kausanya relatif sedikit

KLINIS VERTIGO • Indonesia : tujuh keliling, ‘mumet’, ‘kejungkeljungkel’, ‘jempalikan’ • Stimulus : gerakan paparan sindrom vertigo

• Sindrom vertigo : vertigo, keringat dingin, kulit pucat dan dingin (pallor), mual, nistagmus, unsteadiness, muntah, hipersalivasi • Aktivitas simpatis : pada paparan awal  vertigo pada paparan lanjut  pallor dan cold sweat (Jusuf, 2002)

KLINIS • Mual (nausea) = pengalaman psikis : rasa tidak enak di lambung yang menuntun timbulnya gejala muntah = rasa atau penghayatan (conscious awareness) terhadap kegiatan tidak wajar dari pusat muntah (vomitting cluster)

• Mual disertai inhibisi tonus intestinum dan gerak peristaltik usus dan lambung • Nausea diduga akibat kegiatan sistem saraf simpatik (Jusuf, 2002)

KLINIS • Muntah (vomitus, emesis) = pengeluaran isi gastrointestinum melalui mulut

• Retching = kegiatan otot beraturan yang mengarah ke muntah namun dalam kondisi glottis tertutup

• Muntah merupakan kegiatan sistem saraf parasimpatik • Saat mual : tonus & motilitas otot G.I↑ Saat muntah : tonus & motilitas otot G.I↓ (Jusuf, 2002)

KLINIS • Nis : tanda obyektif vertigo • Berbagai jenis nis 1. 2. 3. 4. 5.

Nis spontan Nis bangkitan Nis llirikan Nis kongenital Miner’s nystagmus Train dispatcher’s nystagmus 6. Sessaw nystagmus 7. Rebound nystagmus 8. Periodic alternating nystagmus (up beating nystagmus) 9. Down Beating nystagmus 10. Nystagmus pada internuclear ophtalmoplegia

KLINIS Nistagmus (Nis) = gerakan bola mata involunter (di luar kehendak), ritmis (beraturan), ulang-alik, yang arahnya bisa : – – –

Horisontal (ke kanan atau ke kiri) Vertikal (ke atas atau ke bawah) Berputar (searah jarum jam atau berlawanan jarum jam)

Sedang kecepatan ulang-aliknya bisa : -

-

Jerky (berbeda kecepatannya) Oscillation, pendular (sama kecepatannya)

Nis yang jerky disebut sesuai dengan arah fase cepatnya  Nis ke kanan / ke kiri / ke atas / ke bawah / searah jarum jam / berlawanan arah jarum jam

-

Pemeriksaan nis  inspeksi 1. Nis yang kasar intensif : jarang 2. Nis yang harus tak tampak : sering (kalah oleh fiksasi mata)  Perlu bantuan : I. Kaca mata Frenzel II. ENG

KLINIS • Sindrom vertigo – Kegiatan sistem saraf simpatik yang berlebihan  gejala awal : vertigo, pallor, nausea  penderitaan yang hebat  munculnya : vomitus  menimbulkan rasa takut  setelah selesai vomitus  segala keluhan hilang  pasien merasa lebih segar (Jusuf, 2002)

KLINIS Anamnesis 1. Adakah sensasi gerakan? Adakah nausea, vomitus, sweating & gerakan mata abnormal? 2. Berapa lama vertigonya? Konstan atau hilang timbul? Simtom vertigo timbul bila bergerak atau berubah posisi? Minum obat baru? Trauma kepala baru? Cedera whiplash? 3. Ada gangguan pendengaran? Tinnitus, ketulian? 4. Adakah kelemahan? Gangguan visual? Penurunan kesadaran? Sulit berjalan? Gerak mata abnormal? Sulit bicara?

DIAGNOSIS KLINIS • BPPV – Dizziness yang mendadak & singkat : 15-30 detik dan intens pada saat kepala bergerak dengan cara tertentu, berguling di tempat tidur, mendongak

• Labirintitis virus – Vertigo yang mendadak, intens, berlangsung beberapa hari sampai 1 minggu, sering disertai nausea dan vomitus – Mungkin ada: hearing loss & tinnitus

• Neuritis vestibularis – Mirip labirintitis virus – Namun tanpa hearing loss

• Penyakit Meniere – Serangan vertigo mendadak, berlangsung : bermenit-menit sampai berjam-jam – Khas disertai : hearing loss & tinnitus yang mencolok (Internet)

DIAGNOSIS KLINIS • Insufisiensi vertebro basiler – Merupakan “true vertigo” – Disertai : - Gangguan visual - Kesulitan berbicara - Disorientasi - Gangguan koordinasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG • • • • • • •

Manuver vestibuler Tes auditori Tes tekanan darah : berbaring & berdiri ENG MRI / CT Scan Tes rotatory chair Studi auditory evoked potential (www.vertigo.upmc.com/receiver.htm)

PENGOBATAN • Medikamentosa : OAV 1.Antihistamine

: Dimenhidrinate Diphenhidramine 2. Antikholinergik : Scopolamine T.D. 3. Phenotiazine : Chlorpromazine, Prochlorpherazine 4. Agen simpatomimetik a. Amphetamine b. Ephedrine 5. Tranquilizer ringan : Diazepam Lorazepam Hidroxyzine 6. Histaminergik : Betahistine (Weiss) 7. Ca antagonist : Flunarizine

PENGOBATAN • Non drug treatment 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Berbaring diam dalam ruang yang gelap 1-2 hari pertama Fiksasi visual Relaksasi mental Cairan i.v untuk mencegah dehidrasi Reassurance  benign & self limiting disease Vestibular exercise (Weiss)

• Vestibular excercises 1. Canalith repositioning procedure 2. Vestibular habituation training 3. Balance coordination training (Dinar Widanarti)

PROGNOSIS • Tergantung penyakit / kausanya • Vertigo pada mabuk laut penumpang perahu penyelamat  sangat hebat  dapat menyebabkan kematian • Self limiting disease • Vertigo kronis • Kambuhan vertigo

PROGNOSIS • DAMPAK KLINIS – Of all life’s miseries, vertigo seems to be at the acme of human suffering (A. Ear Walker) Neurochirurgist John Hopkins University, 1967