Db Jiwa.docx

DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

Dosen Penguji dr. Susiati, M.Ked.,Sp.KJ

Oleh Evita Oktavia, S.Ked

G1A218061

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSJD Jambi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi 2019

STATUS PASIEN

1.1 Identitas 1.1.1 Identitas Pasien 

Tanggal MRS

: 11 Febuari 2019



Nama

:N



Umur/Tgl lahir

: 01-01-1970



Jenis Kelamin

: Perempuan



Alamat

: Rantau Kapan Mudo



Suku/Bangsa

: Melayu



Agama

: Islam



Status

: Menikah



Pekerjaan saat ini

: Ibu Rumah Tangga

1.1.2 Identitas Dari Alloanamnesis 

Nama

:D



Pekerjaan

: Tidak Bekerja



Alamat

: Rantau Kapas Mudo



Agama

: Islam



Status

: Belum Menikah



Hub. dengan pasien

: Anak



Kesan pemeriksa terhadap keterangan yang diberikan

: Dapat Dipercaya

2.2 Anamnesis 2.2.1 Keluhan Utama Pasien datang ke poli RSJD Provinsi Jambi bersama anak dengan keluhan sering melamun, ada keinginan untuk bunuh diri 2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan telah dijumpai sejak ± 3 minggu yang lalu. Pasien memang memiliki riwayat diabetes meilitus. Namun sejak 3 minggu terakhir, tekanan darah dan kadar kolestrol pasien tinggi, sehingga sejak 1 minggu yang lalu pasien dirawat di rumah

sakit. Selama 3 minggu tersebut pasien sering melamun sendiri, sulit tidur, dan merasa sedih berkepanjangan karena sering memikirkan penyakitnya. Menurut keluarga, beliau cenderung tidak ingin melakukan aktivitas apapun dan kebanyakan melamun dengan raut wajah yang datar dan sedih, os merasa tidak berguna, os berfikiran untuk bunuh diri. Keluarga juga mengatakan bahwa akhir-akhir ini pasien sering tidak fokus jika diajak berbicara. Pasien dahulu sangat suka makan-makanan bersantan. Namun sejak diketahui beberapa penyakit yang sedang dialaminya, nafsu makan pasien menurun. Sehingga kadang juga sulit untuk makan. Sebelumnya, 2 hari yang lalu pasien baru pulang dari rumah sakit setelah dirawat dirumah sakit karena penyakit jantung dan diabetesnya.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat mengalami gangguan mental emosional, tidak pernah mengalami gangguan psikosomatis. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes militus, tidak mempunyai riwayat penyalahgunaan zat (NAPZA) dan alkohol, dan tidak memilikit trauma fisik sebelumnya.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala serupa. Orang tua pasien (ibu) memiliki riwayat penyakit asma dan hipertensi.

2.2.5 Riwayat Pribadi Riwayat Kehidupan Pribadi a) Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir cukup bulan, merupakan kehamilan yang diharapkan dan direncanakan. Pasien lahir dirumah. Pasien lahir dengan berat badan cukup dan tidak ada kelainan fisik. b) Riwayat perkembangan: 

Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun): Secara umum pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya, pasien menyangkal adanya keterlambatan dan tumbuh kembangnya diusia ini.\



Masa kanak-kanak menengah (3-11 tahun): Proses pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak-anak lain seusianya, pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien banyak menghabiskan waktu dengan membantu ibunya dan bermain bersama teman-teman di sekitar lingkungan rumah.



Masa kanak-kanak akhir (remaja): Pasien mengatakan setelah menamatkan SD ketika usianya 12 tahun dan alasan pasien tidak melanjutkan ke SMP atas alasan ekonomi. Selama sekolah pasien tidak pernah memiliki masalah serius baik dengan guru ataupun teman. Setelah menamatkan SD, pasien membantu ayah dan ibunya di kebun untuk membantu perekonomian keluarganya bersama dengan kakaknya.



Masa Dewasa: o Riwayat pekerjaan

: Pasien saat ini bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

o Riwayat perkawinan : Pasien satu kali menikah dan memiliki 2 orang anak. o Aktivitas sosial

: Sebelum sakit pasien merupakan pribadi yang ceria dan mudah bergaul dengan sekitarnya. Hubungan dengan tetangga pun baik. Namun semenjak keluhan pasien muncul, pasien menarik diri dari lingkungan sosial.

o Latar belakang beragama

: Kehidupan beragama pasien cukup baik dan pasien mengatakan bahwa dirinya rajin beribadah.

o Riwayat hukum

: Pasien tidak pernah terlibat dan memiliki masalah kriminal.

c) Faktor stressor/pencetus: Pasien kerap kali memikirkan tentang penyakit yang dialaminya. Pasien memiliki ketakutan penyakitnya akan bertambah parah dan menyebabkan kematian. d) Faktor organik: Pasien memiliki riwayat diabetes meilitus. Sejak 3 minggu terakhir, tekanan darah dan kadar kolestrol pasien tinggi, sehingga sejak 1 minggu yang lalu pasien dirawat di rumah sakit. Selama 3 minggu tersebut pasien sering melamun sendiri, sulit tidur, dan merasa sedih berkepanjangan karena sering memikirkan penyakitnya.Orang tua ( Ibu ) pasien memiliki riwayat penyakit asma dan hipertensi.

2.2.6 Riwayat Alergi Riwayat Alergi tidak ada 2.2.7 Obat Yang Sedang di Minum 

Ranitidin HCl



Broxidine



Buscopan



Furosemid



Spironolactone



Simvastatin



Candersatan

2.2.8 Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum 

Kesadaran

: Compos Mentis



Tekanan Darah

: 130/90 mmHg



Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 77 x/menit



RR

: Teratur, frekuensi 18 x/menit



Suhu

: 36,5 C



Tinggi Badan

: 155 cm



Berat Badan

: 73 Kg



IMT

: 30,41 ( Obesitas )

B. Pemeriksaan Fisik 

Kulit

: Turgor baik



Kepala

: Normocephalik



Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)



Leher

: Pembesaran KGB (-)



Toraks

: Bentuk dan pergerakan simetris



Jantung

: Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)



Pulmo

: Sonor, vesikuler (+/+)



Abdomen

: Datar, soepel



Hepar

: Tidak teraba



Lien

: Tidak teraba



Ekstremitas

: Edema (-)

C. Pemeriksaan Neurologis

: Dalam batas normal

D. Pemeriksaan Psikometrik

: Tidak dilakukan pemeriksaan

E. Pemeriksaan Laboratorium

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2.2.9 Status Psikiatri A. Keadaan umum Penampilan

: Pasien datang dengan penampilan sesuai usianya, kondisi fisik terlihat baik, pakaian yang cukup rapi, raut wajah sedih dan murung

Kesadaran

: Compos Mentis

Orientasi

: Waktu

:baik

Tempat

:baik

Orang

:baik

B. Sikap & tingkah laku : Kooperatif C. Gangguan berpikir Bentuk pikir

: Realistik

Arus pikir

: Koheren

Isi pikir

: preokupasi masalah kesehatan

D. Alam perasaan Mood

: Anhedonia

Afek

: Sesuai

Emosi lain

: Cemas

E. Persepsi Halusinasi

: Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada

F. Fungsi intelektual Daya konsentrasi

: Terganggu

Orientasi Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik

Daya ingat Segera (immediate)

: : Baik

Baru saja (recent)

: Baik

Agak lama (recent past)

: Baik

Jauh (remote)

: Baik

Pikiran Abstrak : Baik G. Pengendalian impuls : Terganggu H. Daya nilai

: Baik

I. Tilikan/insight

:6

J. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

2.2.10 Diagnosis Banding F32.1 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi

2.2.11 Diagnosis Multiaksial Aksis I

: Depresi berat tanpa gejala psikotik

Aksis II

: Kepribadian Cemas

Aksis III

: Penyakit Endokrin dan Penyakit system sirkulasi

Aksis IV

:-

Aksis V

: GAF Scale 50-41

Tatalaksana 

Farmakoterapi

:

1. Fluoxetine 20 mg 1x1 2. Clobazam 10 mg 2x1 

Psikoterapi 1. Terapi kognitif 2. Terapi Perilaku 3. Psikoterapi suportif

2.2.12 Prognosis 

Quo ad vitam

: Bonam



Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam



Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam