Template Rawat Jalan Dialisa.docx

R NRM : N Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

RST dr. Soepraoen

FORMULIR ASUHAN GIZI (rawat jalan dialisa) Diagnosis Medis : CKD HD Asesmen Gizi/Pengkajian Antropometri BB/BBI: TB:estimasi IMT:LILA: Tinggi Lutut: Status gizi: Biokimia Hb: Ur: Cr:.

Klinik/Fisik TD;

Riwayat Gizi Diet RS : Alergi makanan: NA Nafsu makan: baik Diet: oral Total Asupan Makan : Zat Gizi Recall Asupan Energi Protein Lemak Karbohidrat Ket Lain lain: Dahulu Pola makan:teratur/tidak Susunan menu:

Kebutuhan

%

Perhitungan kebutuhan

Riwayat Personal Kebiasaan OR: RPD: RPS: CKD HD Ket lain lain:

kali/Minggu

Menit/jam

DIAGNOSA GIZI/MASALAH NI 1.1 : intake makanan tidak adekuat dikarenakan kondisi pusing pasien sehingga tidak dapat menerima banyak makanan, ditandai dengan asupan makanan pasien <80% NI 5.4: penurunan kebutuhan zat gizi spesifik natrium dikarenakan kondisi hipertensi pasien yang ditandai dengan tekanan darah pasien 190/110 NI 5.1: peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) dikarenakan kondisi CKD HD pasien yang di tandai dengan rendahnya nilai lab Hb NC2.2: perubahan nilai lab terkait gizi (Hb, Ur, Cr) dikarenakan kondisi CKD HD pasien ditandai dengan nilai Hb rendah, nilai Ur tinggi, dan nilai Cr tinggi NB1: kurangnya pengetahuan terkait gizi dan makanan pada pasien dikarenakan pasien belum pernah mendapatkan edukasi terkait gizi dan makanan yang ditandai dengan pola makan pasien yang dan tidak seimbang

Intervensi Tujuan Syarat  Meningkatkan asupan oral pasien  Protein 1.2 gr/kgBB/hr  Mengontrol tekanan darah pasien  Natrium dibatasi bila ada indikasi agar dapat mencapai normal 600-800mg  Mencapai nilai lab (Hb, Ur, Cr)  Kalium dibatasi bila ada indikasi normal  Porsi kecil tapi sering  Meningkatkan pengetahuan pasien  Cairan dibatasi bila ada indikasi Pemberian Diet  Lain lain…. - Diet dialysis, tinggi protein, RG2 Konseling edukasi - Makanan diet pasien CKD, Hipertensi - Bahan makanan tinggi Na, K - Pentingnya protein dan sumbernya