BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/UGD Tanggal :.....................20.... Nama Pasien : Dokter................ No PELAYANAN BIAYA 1 Tindakan Medik Rp. 2 Laboratorium Rp. 3 Fisioterapi Rp. 4 Obat Rp. 5 Ruang Observasi Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. TOTAL Rp.
BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/UGD Tanggal :.....................20.... Nama Pasien : Dokter................ No PELAYANAN BIAYA 1 Tindakan Medik Rp. 2 Laboratorium Rp. 3 Fisioterapi Rp. 4 Obat Rp. 5 Ruang Observasi Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. TOTAL Rp.
PETUGAS
PETUGAS
(...........................)
(............................)
BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/UGD Tanggal :.....................20.... Nama Pasien : Dokter................ No PELAYANAN BIAYA 1 Tindakan Medik Rp. 2 Laboratorium Rp. 3 Fisioterapi Rp. 4 Obat Rp. 5 Ruang Observasi Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. TOTAL Rp.
BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/UGD Tanggal :.....................20.... Nama Pasien : Dokter................ No PELAYANAN BIAYA 1 Tindakan Medik Rp. 2 Laboratorium Rp. 3 Fisioterapi Rp. 4 Obat Rp. 5 Ruang Observasi Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. TOTAL Rp.
PETUGAS
PETUGAS
(...........................)
(...........................)
BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/UGD Tanggal :.....................20.... Nama Pasien : Dokter................ No PELAYANAN BIAYA 1 Tindakan Medik Rp. 2 Laboratorium Rp. 3 Fisioterapi Rp. 4 Obat Rp. 5 Ruang Observasi Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. TOTAL Rp.
BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/UGD Tanggal :.....................20..... Nama Pasien : Dokter................ No BIAYA 1 Tindakan Medik Rp. 2 Laboratorium Rp. 3 Fisioterapi Rp. 4 Obat Rp. 5 Ruang Observasi Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 9 Rp. TOTAL Rp.
PETUGAS
PETUGAS
(...........................)
(...........................)