Surat Pernyataan Taruna.doc

SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

Tempat/Tgl Lahir

: :

No. KTP/NIK KK Jenis Kelamin Agama Alamat No. Telepon/HP

: : : :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya: 1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2019/2020; 2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran; 3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan; 4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Sekolah Kedinasan Kementerian Perhubungan; 5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada perguruan tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan; 6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual; 7. Bersedia menanggung biaya penyelenggaraan akademik dan biaya permakanan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku; 8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian hari mengundurkan diri; 9. Bersedia mengikuti pendidikan di kampus yang ditentukan oleh STTD sesuai dengan program studi yang dipilih (khusus Calon Taruna/Taruni yang memilih program studi di STTD). Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..............

,............................. 2019

Mengetahui, Orang Tua/Wali,

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(..........

)

(.................

)