Surat Pernyataan Peserta Jkn Kis.docx

Surat Pernyataan Peserta JKN KIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Peserta

:

Tempat / Tanggal Lahir

:

Nomor Peserta JKN KIS

:

NIK KTP

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya merupakan pekerja mandiri dan tidak memiliki pemberi kerja atau bukan sebagai pemberi kerja. 2. Saya bersedia untuk mengikuti semua ketentuan dalam program Jaminan Sosial termasuk mendaftarkan diri saya dalam program Jaminan Kecelakaan Kerja yang dikelola oleh BPJS Ketenagakerjaan untuk melindungi diri saya dari kejadian / kasus kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja dikemudian hari. 3. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan informasi yang tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab penuh atas informasi yang telah saya nyatakan ini.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh,

2019

Pembuat Pernyataan

(

)