Surat Permohonana Pengadilan Negri.doc

Klaten, 26 April 2018 Hal

: Permohonan Persamaan Nama

Kepada Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negri Klaten Di Klaten

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya : Nama

: Sutijem

Tempat/Tgl Lahir

: Klaten. 31 Desember 1945

Alamat

: Cabeyan,001/003 Mlese Cawas Klaten 57463

Pekerjaan

: Tidak punya

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON Dalam hal ini memberikan kuasa kepada Nama

:

Sri Mulyani

Tempat/Tgl Lahir

:

Alamata

:

Cabeyan, 001/003 Mlese Cawas Klaten 57463

Pekerjaan

:

Mengurus Rumah Tangga

Klaten. 29 september 1968

Bersama ini hendak mengajukan permohonan penetapan nama dengan uraian sebagai berikut: 1. Bahwa pemohon lahir di Klaten pada tanggal 31 Desember 1943 dengan nama SUTI 2. Bahwa pemohon telah menikah secara sah dengan seorang laki—laki bernama NGADENAN dengan penulisan nama SUTIJEM pada Duplikat Kutipan Akta Nikah no: K429/DN/08/II/2000 3. Bahwa ketika pemohon mendaftarkan pergi haji , pemohon melakukan setoran awal Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH) Tertanggal 8 juni2011 tertulis nama pemohon DAMSIRI SUTI MARTODIHARJO 4. Bahwa saat ini pemohon akan melakukan ibadah haji tersebut terkendala karena di BPIH tertulis nama DAMSIRI SUTI sedangkan nama pada dokumen( paspor , KTP, KK) tertulis nama SUTIJEM. 5. Bahwa nama DAMSIRI SUTI MARTODIHARJO dan SUTIJEM adalah nama orang yang sama yaitu PEMOHON

6. Bahwa untuk menetapkan nama yang tertulis dalam dokumen –dokumen dengan nama yang tercantum dalam BPIH tersebut harus dengan penetapan dari Pengadilan Negri Klaten, maka pemohon mengajukan permohonan ini .

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas maka perkenankanlah Bapak Ketua Pengadilan Negri Klaten memeriksa permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula memberikan penetapan sebagai berikut : 1. Mengabulkan permohonan pemohon 2. Menetapkan bahwa pemohon bernama SUTIJEM Sebagaiman tertulis dalam Paspor, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga adalah orang yang sama dengan DAMSIRI SUTI sebagaimana yang tertulis dalam daftar haji KBIH . 3. Menyatakan bahwa penetapan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya yaitu untuk keberangkatan pemohon dalam melaksanakan Ibadah Haji. 4. Membebankan biaya perkara yang timbul sehubugan dengan permohonana ini kepada pemohon.

Hormat Kami,

(Sri Mulyani )