Surat Pernyataan Jkn Kis

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG Jalan Walisongo Nomor 3-5, Kota Semarang 50185 Telepon (024)7604554, (024)7624334, Faksimili (024) 7601293 Website : www.walisongo.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KEPESERTAAN JKN – KIS MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG

Nomor Pendaftaran

:

Nama

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Nomor KTP/NIK

:

Program Studi

:

Nomor Telepon/HP

:

Alamat

:

Laki-laki

Kota/Kab

, Perempuan

-

(*)

Provinsi

dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini belum memiliki kepesertaan JKN-KIS disebabkan : ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... selanjutnya menyatakan bersedia untuk mengurus Kepesertaan JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Semarang, …………………… 20 Yang menyatakan,

Nama dan tanda tangan Mahasiswa

Catatan (*) : Beri tanda centhang √