Surat Pernyataan Pelunasan Hutang Dan Jaminan.doc

Surat Pernyataan Pelunasan Hutang dan Jaminan Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat No. KTP

: _____________________ : _____________/___ ___________________ ______ : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________ : ______________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut: 1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara ____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. ____________, beralamat di ________________________________, sebesar Rp. ____________ (________________ rupiah); 2. Bahwa, saya telah berjanji kepada saudara ____________ tersebut untuk mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu __ (________) hari atau jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____; 3. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya tersebut kepada saudara ______________; 4. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama ___ (_____________) hari lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____; 5. Bahwa, dengan ini saya menyerahkan sebuah kendaraan roda empat merek _______ tipe _______ No. STNK _______, No. BPKB _________ sebagai jaminan pelunasan hutang saya tersebut. 6. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud Butir 4 diatas, maka kendaraan roda empat tersebut sebagaimana dimaksud Butir 5 diatas akan menjadi milik saudara ________ sepenuhnya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun. ____________, __ ________ _____ Yang Menyatakan,

_______________________ Menyetujui,

_____________________