Surat pernyataan Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamain : No. KTP : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat : Dengan ini menyatakan kepada Bapak Marjiyo. Bahwa saya bersedia melunasi hutang kepada Bapak Marjiyo. Adapun hutang yang harus saya bayar adalah sebesar ________. Dan saya bersedia membayar lunas jumlah tersebut diatas selambat-lambatnya pada tanggal ______. Apabila saya tidak memenuhi kewajiban saya tersebut diatas maka saya bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib dan bersedia dituntut di muka hokum. Demikian surat peenyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun. Yogyakarta,__ Hormat saya
____________