Super Integritas

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

(BADAN, DINAS, KANTOR) Alamat : ...................................................................................

SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: NAMA KEPALA DINAS

Nip

: NOMOR INDUK PEGAWAI

Jabatan

: KEPALA DINAS / BADAN / KANTOR

Unit Organisasi

: DINAS / BADAN / KANTOR .............

Instansi

: PEMDA KABUPATEN POHUWATO

Dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama

:

Tempat, Tgl. Lahir

:

Pendidikan/Jurusan

:

Unit Kerja

:

Alamat

:

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Januari 2005 Sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Selama menjadi Tenaga Honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenarbenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Pohuwato,

Agustus 2009

Mengetahui, KEPALA DINAS / BADAN / KANTOR ......................................................... KABUPATEN POHUWATO

Yang Membuat Pernyataan Kepala Subag. / Subid. .......................

.................................................. Pangkat ............................ Nip. .............................................

____________________