Super Pengabdian

SURAT PERNYATAAN YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : N A M A

:

.......................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

:

.......................................................

JENIS KELAMIN

:

.......................................................

PEKERJAAN

:

.......................................................

AGAMA

:

.......................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR

:

.......................................................

JURUSAN

:

.......................................................

ALAMAT

:

....................................................... .......................................................

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN SIAP UNTUK MENGABDI DI KABUPATEN POHUWATO SEKURANG – KURANGNYA 15 (LIMA BELAS) TAHUN. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN TANPA ADA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI MANAPUN.

MENGETAHUI :

POHUWATO,

ORANG TUA/SUAMI/ISTERI *)

AGUSTUS 2009

YANG MEMBUAT PERNYATAAN, Materai Rp. 3.000

............................................

...............................................

MENGESAHKAN KEPALA SATKER

............................................. NIP.

Catatan : 1. Bagi Pelamar Laki-laki yang sudah menikah, mengetahui isteri dan bagi Pelamar Perempuan yang sudah menikah, mengetahui suami; 2. Bagi yang belum menikah, mengetahui orang tua / wali (Bapak/Ibu); 3. Surat Pernyataan ini di tulis tangan dengan huruf tegak lurus; 4. *) Coret yang tidak perlu.