Surat-pernyataan (1).doc

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

:

Pekerjaan

:

KTP

:

Telepon Alamat

: :

Orang Tua / Wali dari, Nama Lengkap

:

Program Studi

:

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Bukti fisik di dalam dokumen atau berkas yang saya lampirkan untuk keperluan verifikasi berkas Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Insitut Teknologi Sumatera (ITERA) benar adanya. Jika di kemudian hari ternyata bukti fisik yang saya lampirkan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dengan membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang ditentukan. 2. Tidak akan menuntut dan meminta pengembalian Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan apabila di kemudian hari mengundurkan diri dari Institut Teknologi Sumatera dengan alasan apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya. ________________ , ____________________ Orang Tua / Wali

(Materai Rp6.000)

______________________________________