Surat-pernyataan-penghasilan-diketahui-tetangga.docx

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN DIKETAHUI TETANGGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Tetangga 1 No. KTP Alamat Telepon

: ………………………………………. : ………………………………………. : ………………………………………. : ……………………………………….

2. Nama Tetangga 2 No. KTP Alamat Telepon

: ………………………………………. : ………………………………………. : ………………………………………. : ……………………………………….

Tetangga dari: Nama Orang tua/ Wali

: ……………………………………….

Alamat

: ……………………………………….

Telepon

: ……………………………………….

Pekerjaan

: ……………………………………….

Penghasilan

: Rp. ……………………………/bulan

Jumlah Tanggungan

: …………………………………orang

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka orang tua/ wali bersedia membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditentukan. Tempat,Tanggal-Bulan-Tahun Yang membuat pernyataan Tetangga 1,

Tetangga 2,

materai

materai

Nama Tetangga 1

Nama Tetangga 2

Mengetahui

Nama Orang Tua/Wali