Surat Pendaftaran Kpps.docx

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS TPS 01 KELURAHAN/DESA CEPOGO KECAMATAN KEMBANG KABUPATEN JEPARA PADA PEMILU 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Muhammad Adib Lutfi

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Tempat, tanggal lahir/Usia

: Jepara, 12 Mei 1988 / ( 30 Tahun).

Pekerjaan/Jabatan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Cepogo RT01/01, Kembang, Jepara ____________________________________________________ ____________________________________________________

Nomor Telp / HP

: 085 347 640 855

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di TPS : 01, berdasarkan Pengumuman Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan Cepogo Kecamatan Kembang Kabupaten Jepara Nomor……… tanggal ……….. Bersama ini dilampirkan dokumen persayaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Jepara, ………………… 2019 PENDAFTAR

( Muhammad Adib Lutfi ) Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan