Surat Pendaftaran Kpps.docx

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS TPS 12 DESA SIDIGEDE KECAMATAN WELAHAN KABUPATEN JEPARA PADA PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama

: Hayat Supriyono

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Tempat, tanggal lahir/Usia

: Jepara, 17 Desember 1990 / ( 28 Tahun).

Pekerjaan/Jabatan

: Wiraswasta

Alamat

: Sidigede Rt 09 Rw 02 Kec.Welahan, Kab.Jepara

NomorTelp / HP

: 085640044337

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di TPS : 12 , berdasarkan Pengumuman Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa Sidigede Kecamatan Welahan Kabupaten Jepara Nomor 02/PPS.PILEG.PILPRES/II/2019 tanggal 28 maret 2019 Bersama ini dilampirkan dokumen persayaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Jepara, 6 Maret 2019 PENDAFTAR

( Hayat Supriyono ) Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan