Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TELUK PANDAK

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: SYAFRIZAL, S.Pd

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Landai, 25 Agustus 1988 Usia

: 30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Guru Honorer

Alamat

: Dusun Teluk Pandak Kec. Tanah Sepenggal Kab. Bungo

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Teluk Pandak berdasarkan Pengumuman Tim Pokja Anggota Panwaslu Kecamatan Tanah Sepenggal Nomor : 012/Panwaslucam-Tasep.02/III/2018, Tanggal 14 Maret 2018

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum) yaitu: 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar 3. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/ dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/ fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli 4. Daftar Riwayat Hidup 5. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas 6. Surat pernyataan bermaterai 6000 yang memuat 7 Poin Pernyataan

Dibuat di Pada tanggal

: Teluk Pandak : 20 Maret 2018

Pendaftar,

( SYAFRIZAL, S.Pd ) * diisi sesuai dengan wilayah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TELUK PANDAK

1. Nama

: SYAFRIZAL, S.Pd

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki

3. Tempat, Tanggal Lahir/Usia

: Lubuk Landai, 25 Agustus 1988

4. Pekerjaan/Jabatan

: Guru Honorer

5. Agama

: Islam

6. Alamat

: Dusun Teluk Pandak Kec.Tanah Sepenggal Kab.Bungo

7. Status Perkawinan

: a. sudah kawin b. nama istri Ari Martisa, S.Pd

8. Riwayat Pendidikan

: a. SD Negeri 117/II Lubuk Landai b. SMP Negeri 1 Tanah Sepenggal c. SMA Negeri 1 Tanah Sepenggal d. Universitas Jambi

9. Pengalaman Pekerjaan

: a. Guru Honorer di SMPN 6 Muara Bungo b. Staf di Kantor Dinas UMKM, Perindustrian dan Perdagangan Kab Bungo c. MAN 3 Muara Bungo

10. Pengalaman Organisasi

: a. .......................................... b. .......................................... c. .......................................... d. .......................................... e. ..........................................

11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait

: ..............................................

Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan

:…………………………………

Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Teluk Pandak. Teluk Pandak, 20 Maret 2018 Yang membuat pernyataan

SYAFRIZAL, S.Pd Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: SYAFRIZAL, S.Pd

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir

: Lubuk Landai, 25 Agustus 1988

Usia

: 30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Guru Honorer.

Alamat

: Dusun Teluk Pandak Kec.Tanah Sepenggal Kab.Bungo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang– Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Tidak menjadi anggota partai politik; c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5

(lima) tahun terakhir d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; e. Bersedia bekerja penuh waktu; f. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan

Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan g. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…………

Dibuat di Pada tanggal

: Teluk Pandak : 20 Maret 2018

Pembuat Pernyataan

( SYAFRIZAL, S.Pd )

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TELUK PANDAK Nomor Pendaftaran Nama Pendaftar Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin

: : : :

............................................. SYAFRIZAL, S.Pd

Alamat

: Dusun Teluk Pandak Kec.Tanah Sepenggal Kab.Bungo

Tanggal Pendaftaran :

: .............................................

Lubuk Landai, 25 Agustus 1988 Laki-laki

Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:1 rangkap untuk Pokja; 1 rangkap diberikan kepada pendaftar. Kelengkapan No.

Dokumen Ada

1

Surat Pendaftaran

2

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

3

pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;

4

Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/ dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/ fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;

5

Daftar Riwayat Hidup

6

Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas

7

Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat:

Tidak ada

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-citaProklamasi 17 agusutus 1945 Tidak menjadi anggota Partai Politik Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih Bersedia bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/ BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu

Pendaftar

Ketua Pokja

Memenuhi Syarat/ Tidak ***MS

****TMS

( SYAFRIZAL, S.Pd ) *Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda √untuk ADA X untuk TIDAK *** MS: artinya Memenuhi Syarat ****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat

MUSTA’IM, S.Pd.I