Surat Kp4 May's.docx

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nama NIP Tempat dan Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural/Fungsional Pangkat / Golongan Ruang Pada Isntansi, Dep/Lembaga Masa Kerja Golongan

11. Alamat / tempat tinggal 12. Jumlah Keluarga

: : : : : : : : : :

: :

DEWI SUMAIDA RAMDIANA 19721212 199212 2 001 Muara Teweh, 12 Desember 1972 Perempuan Islam Pegawai Negeri Sipil Bidan Penyelia. Penata / III c Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara 13 tahun 10 bulan Masa Kerja Tambahan 02 tahun 00 bulan Masa Kerja Seluruhnya 15 tahun 10 bulan Jl. Ais Nasution. No. 22/29, Rt.22, Kel. Melayu 2 Orang (Yang tertunjang dalam daftar gaji)

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No. Nama Tempat, Bulan, Tahun Isteri / Suami / Kelahiran Nikah Anak 1. Margono Grobogan Muara Teweh 29-05-1972 2.

Arief Budi Pratama

Pekerjaan/ Instansi/ Sekolah POLRI

Hubungan Keluarga (AK, AT, AA) Suami

STM

AK

SMA

AK

Tertunjang Ya/Tidak Ya

05-10-1995

Muara Teweh

Ya

24-02-1996 3.

Adelia Jatiningrum

Muara Teweh

Ya

b. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk (yang tidak termasuk dalam daftar Gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan Penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Muara Teweh, 27 Oktober 2012 Mengetahui : A.n. Kepala Puskesmas Muara Teweh Kasubbag TU

Yang menerangkan,

Hj. NURMALAINI, S.AP NIP.19680527 198703 2 002

DEWI SUMAIDA RAMDIANA NIP. 19721212 199212 2 001

Catatan :  Lampirkan Surat Keterangan Sekolah/Kuliah (bagi Anak berusia diatas 21 tahun)  AK = Anak Kandung  AT = Anak Tiri  AA = Anak Angkat