Surat Ket Mengajar Ut

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKOLAH DASAR NEGERI 006 TANAH GROGOT KECAMATAN TANAH GROGOT Jl. Mesjid RT.01 Muara Pasir Tana Paser Kabupaten Paser 76211 Kalimantan Timur SURAT KETERANGAN IZIN BELAJAR NO.422/22/SDN 006 TGT/I/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Agama Pendidikan Terakhir Unit Kerja

: : : : :

Hamsiah, S.Pd. MM 19761014 199807 2 001 IV A Pembina Kepala Sekolah SDN 006 Tanah Grogot

: : : : : :

Ummi Winarta Perempuan Bambapun, 11 Juli 1994 Islam Paket C Setara SLTA SDN 006 Tanah Grogot

Kepada yang namanya tersebut di atas diberikan izin belajar menempuh Program S.1 PGSD hingga selesai dengan syarat-syarat sebagai berikut : 1. Selama perkuliahan berlangsung tidak meningalkan Tugas Pokok dalam KBM ( Kegiatan Belajar Mengajar ) di sekolah. 2. Melaksanakan Perkuliahan dengan sungguh-sungguh agar selesai tepat waktu dan memenuhi semua yang dipersyaratkan. Demikian surat izin belajar ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Paser, 9 Januari 2017 Kepala Sekolah

Hamsiah, S.Pd. MM NIP. 19761014 199807 2 001