Studi Kasus Anemia.docx

STUDI KASUS MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY “R” GESTASI 38 MINGGU 2 HARI DENGAN ANEMIA SEDANG DI PUSKESMAS WARA UTARA KOTA PALOPO 01 JUNI 2016

No. Register

:

Tanggal Masuk

:

Tanggal pengkajian

:

Nama pengkaji

xx xx xx 01 Juni 2016, Jam 10.00 Wita 01 Juni 2016, Jam 10.10 Wita

:

Lili pairi

A. Langkah I Identifikasi Data Dasar 1. Identitas Istri/Suami Nama

: Ny “R”

Umur

: 26Tahun / 33 Tahun

Nikah/Lamanya

: 1 kali

/ Tn “I”

/ + 5 Tahun

Suku

: Toraja

/ Toraja

Agama

: Kristen

/ Kristen

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Salubulo

/ SMA / Wiraswasta

2. Riwayat kehamilan sekarang a. Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran b. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 07-09-2015 c. Umur kehamilan sekarang 9 bulan

d. Tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil e. Pergerakan janin dirasakan ibu terutama pada perut sebelah kiri f.

Ibu mengeluh sering pusing pada saat mau berdiri dan mudah lelah setelah beraktifitas

g. Ibu khawatir dengan kehamilannya sekarang h. Pernah imunisasi TT sebanyak 2 kali di Puskesmas TT1 : tanggal 15 Maret 2016 TT2

: tanggal 15 April 2016

3. Riwayat reproduksi a. Menarche

: 14 tahun

b. Siklus haid

: 28 – 30 hari

c. Lamanya

: 3 – 4 hari

d. Dismenorhea

:-

4. Riwayat kesehatan lalu a. Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, asma dan hipertensi b. Tidak ada riwayat operasi c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alcohol dan rokok d. Tidak ada penyakit serviks yang dapat memengaruhi kehamilan e. Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun, dan menahun dalam keluarga

5. Riwayat sosial, ekonomi dan spiritual a. Suami dan keluarga senang dengan kehamilan ibu b. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami c. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa agar kehamilannya berjalan lancar hingga persalinan d. Ibu dan suami merencanakan bersalinan di puskesmas dan ditolong oleh bidan

6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan nutrisi : nasi, lauk – pauk dan sayur

1) Pola makan 2) Frekuensi makan

: 3 × sehari

3) Nafsu makan

: baik

4) Frekuensi minum

: 6 – 8 gelas

b. Selama hamil : bubur, sayur, lauk – pauk dan buah

1) Pola makan 2) Frekuensi makan

: 2 × sehari

3) Nafsu makan

: kurang

4) Frekuensi minum

: 6 – 8 gelas

c. Kebutuhan eliminasi 1) BAK sebelum hamil a) Frekuensi

: ± 3 kali / hari

b) Warna

: kuning muda

c) Bau

: amoniak

2) BAK selama hamil a) Frekuensi

: ± 3 – 5 kali / hari

b) Warna

: kuning muda

c) Bau

: amoniak

3) BAB sebelum hamil a) Frekuensi

: ± 1 kali / hari

b) Warna

: kuning muda

c) Konsistensi

: lunak

4) BAB selama hamil Tidak ada perubahan d. Pola istirahat 1) Sebelum hamil a) Tidur siang

: ± 2 jam / hari

b) Tidur malam

: ± 6 jam / hari

2) Selama hamil Tidak ada perubahan

7. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran umum baik b. Kesadaran composmentis c. Berat badan sekarang 55 kg (sebelum hamil 45 kg) d. TB

: 150 cm

e. LILA : 30 cm

f.

Tanda-tanda vital

TD

: 100 /70 mmHg

N

: 80 ×/menit

S

: 36,50 C

P

: 20 ×/menit

g. Kepala Inspeksi :keadaan rambut ikal, hitam dan tampak bersih, penyebaran rambut merata dan tidak bercabang Palpasi

:rambut tidak mudah rontok, tidak ada benjolan atau massa dan tidak ada nyeri tekan

h. Wajah Inspeksi :tidak nampak adanya oedema pada wajah dan tidak ada cloasma pada wajah, wajah pucat dan ekspresi wajah cemas Palpasi i.

:tidak ada oedema pada wajah

Mata

Inspeksi

:konjungtiva tampak pucat, sclera putih, tidak ada ikterus dan reaksi pupil normal

Palpasi

:tidak ada nyeri tekan

j.

Telinga

Inspeksi

:simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

k. Hidung Inspeksi l.

:simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak ada polip

Gigi dan mulut

Inspeksi :bibir nampak pucat dan pecah-pecah, gigi tidak ada caries, lidah Nampak bersih, tidak ada sariawan dan tidak ada pembesaran tonsil m. Leher Inspeksi

:tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis

Palpasi

:tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

n. Dada Inspeksi

: payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan aerola hiperpigmentasi

Palpasi

:tidak ada benjolan dan nyeri tekan

o. Abdomen Inspeksi

: tampak strie livide dan linea nigra, otot perut masih tegang,

Palpasi

: TFU

Leopold I

: 36 cm

: 2 jrb processus xipoideus Leopold II

: Punggung Kanan

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

: BAP (konvergen)

Tidak ada nyeri saat dipalpasi. Auskultasi ibu.

: Djj 125 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut

p. Ekstremitas Atas

:simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema

Bawah

:simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varices

Reflex patella

:+/+

q. HB

:8,5 gr% ( normal 10,5 gr% – 12 gr%)

B. Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual Diagnosa aktual: GII PI A0, gestasi 38 minggu 2 hari, situs memanjang dengan punggung kanan, presentase kepala, BAP (konvergen), intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, ibu dengan anemia sedang. 1. GII PI A0 DS

: a. Kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran.

b. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan di perut sebelah kiri DO : a. Tampak strie livide dan linea nigra c. Dinding perut masih tegang

Analisa dan Interpretasi data Pada primigravida tampak striae livide, hal ini terjadi karena pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastis di bawah kulit. Otot perut masih tegang karena belum pernah ada peregangan sebelumnya (Mochtar R, 1999, hal : 36)

2. Gestasi 38 minggu 2 hari DS

: a. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 7 September 2015

b. umur kehamilan 8 bulan lebih DO : a. Tafsiran Persalinan tanggal 14 Juni 2016 b. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan Analisa dan Interpretasi data Dengan menghitung masa gestasi nilai dari HPHT tanggal 7 September 2015 sampai tanggal 01 Juni 2016 umur kehamilan terhitung 38 minggu 3 hari (Synopsis Obstetri, hal : 53) HPHT : 07 September 2015 TP

: 14 Juni 2016

DP

: 01 Juni 2016

UK

:

Bulan

Minggu

09

3

2

10

4

3

11

4

2

Hari

12

4

3 1

4

3

2

4

1

3

4

3

4

4

2

5

4

3

6

0

1

35 minggu

23 hari = 3 minggu 2

= 38 minggu 2 hari

3. Situs memanjang dengan punggung kanan DS : Ibu merasakan janinnya lebih sering bergerak pada sebelah kiri perut ibu bagian bawah. DO : Pada palpasi Leopold II teraba Punggung Kanan,terdengar DJJ kuat dan teratur 125 x/menit pada perut sebelah kiri ibu. Analisa dan interpretasi data Pada palpasi leopold II teraba tekanan keras, letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu panjang ibu, teraba lunak dan tidak melenting menandakan bokong, adanya tekanan yang lebar, kuat dan lurus yang ditemukan pada palpasi leopold II pada sisi kanan perut ibu menandakan bagian punggung janin (Obstetrik Fisiologi Padjajaran hal : 162)

4. Presentase kepala DS : DO : a. leopold I : TFU 2 jrb processus xypoideus teraba bokong b. leopold III : kepala Analisa dan interpretasi data Pada palpasi leopold I teraba bokong diatas fundus uteri dan pada palpasi leopold III teraba bagian-bagian janin adalah kepala. (Sarwono 2006, hal : 110)

5. BAP (konvergen) DS : DO : palpasi leopold IV : BAP (konvergen) Analisa dan interpretasi data Pada palpasi Leopold IV bagian-bagian terendah janin masih dapat terdorong ke atas dan jari-jari pemeriksa (kedua tangan) bertemu satu sama lain menandakan bagian terendah janin bergerak atas panggul (Ruth Johson, Windy Taylor, Buku ajar Praktik Kebidanan, EGC, 2004 hal 8-9)

6. Intra Uterin DS : Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan tidak ada nyeri perut DO : Pada saat di lakukan palpasi ibu tidak merasa nyeri

Analisa dan Interpretasi Data Salah satu tanda kehamilan intra uterin adalah terasa gerakan janin dalam rahim, tidak terasa nyeri saat palpasi dan perkembangan rahim sesuai dengan tuanya kehamilan (Wiknjosastro H, 2006, hal : 89)

7. Tunggal DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya bergerak kuat disisi kiri perut ibu. DO : TFU 2 jrb processus xypoideus teraba 1 bokong, leopold III kepala, DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah,pembesaran perut sesuai umur kehamilan 38 minggu 2 hari diatas pusat Analisa dan interpretasi data Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba 1 punggung, disebelah kiri, teraba 1 bokong, teraba 1 kepala dan bagian-bagian kecil janin disebalah kiri, DJJ pada satu titik adalah tanda tunggal. (Ilmu Kebidanan penyakit kandungan dan KB untuk pendidikan bidan, manuaba hal 116)

8. Hidup DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat.

DO : DJJ (+) terdengar kuat dan teratur dengan frekuensi 120-160x/menit, menandakan janin dalam keadaan hidup (Hanifa Wiknjasastro 2005 hal : 129) Analisa dan interpetasi data Dengan adanya pergerakan janin dan terdengar Djj 125 x/idengan jelas dan teratur pada kuadran bawah kanan ibu maka dapat dinyatakan janin hidup.

9. Keadaan Janin Baik DS : Ibu merasakan pergerakan janin kuat DO : DJJ 125 x/menit jelas dan teratur Analisis dan Interpretasi Data a. Janin bergerak kuat disertai irama dengan frekuensi DJJ 120-160 x/menit menandakan janin dalam keadaan baik. (Wiknjosastro H, 2007, hal : 154) b. Dengan adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu serta DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 132 x/i menandakan bahwa janin dalam keadaan baik (Wiknjosastro H, 2002, hal : 154)

10. Keadaan ibu anemia sedang DS : Ibu mengeluh sering pusing pada saat mau berdiri dan mudah lelah setelah beraktifitas DO : Konjungtiva pucat dan kadar hb : 8,5 gr%

Analisa dan interpretasi data a. Rendahnya Hb dan kurangnya O2 dan energi sehingga kurang transport untuk metabolisme dalam tubuh menyebabkan ibu merasa lemah dan lelah b. Volume plasma massa darah merah meningkat pada umur kehamlan 10 minggu dengan peningkatan sel darah merah 10-20%, peningkatan plasma rata-rata 30-50%, tetapi penambahan volume plasma jauh lebih besar dari pada peningkatan sel darah merah sehingga terjadi hemodilusi dan Hb dalam darah lebih rendah (Ilmu kebidanan wiknjosastro,hal 448)

C. Langkah III Idengtifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

1. Potensial terjadinya Anemia berat DS : a. Ibu mengeluh sering pusing dan sakit kepala b. Pucat pada kelopak mata, bibir lidah dan telapak tangan c. pada ibu hamil muda keluhan mual muntah yan g hebat DO : Konjungtiva pucat TTV :TD : 100/70 mmHg N

: 80 x /menit

P

: 20 x /menit

S

: 36,50C

Hb

: 8,5 gr%

Analisa dan interpretasi data : Anemia sedang yang tidak teratasi segera berlanjut menjadi anemia berat yang mana hemoglobin bila kadar darah < 7 gr/dl maka gejala – gejala dan tanda – tanda anemia akan jelas. Nilai ambang batas yang di gunakan untuk menemukan status anemia ibu hamil yang di tetapkan 3 kategori yaitu normal >11gr/dl ringan,sedang 8 -10 gr/dl, berat < 8 gr/dl (Asuhan kebidanan IV patologi) 2. Antisipasi terjadinya perdarahan intrapartum DS : Ibu mengeluh sering pusing pada saat mau berdiri dan mudah lelah setelah beraktifitas DO : Konjungtiva pucat Pemeriksaan laboratorium Hb : 8,5 gr/% Analisa dan interpretasi data Kekurangan hemoglobin didalam darah salah satu kemungkinan di mana Hb < 8 – 7 gr% menyebabkan per-darahan.(synopsis obstetric) Perdarahan pasca persalinan (PPP) adalah perdarahan yang masih berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Defenisi PPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. (Sarwono Prawihardjo, 2012:522-523)

D. Langkah IV Perlunya Tindakan Segera/Kolaborasi 1. Mengonsumsi makanan bergizi, yaitu sayur-sayuran yang mengandung zat besi (seperti kentang, kacang-kacangan dan bayam). 2. Istirahat yang cukup dan kurangi kerja berat. 3. Pemberian suplementasi besi (Fe) dan Kalak 3x1setiap hari pada ibu hamil. 4. Meminum susu untuk memenuhi kebutuhan kalori perharinya 5. Vitamin C untuk membantu penyerapan zat besi dalam darah

E. Langkah V Intervensi/Rencana Tindakan 1. Tujuan a. Anemia sedang teratasi 2. Kriteria a. ibu tidak pusing dan tidak sakit kepala b. Ibu tidak lelah dalam beraktifitas c. Konjungtiva merah muda d. Nafsu makan meningkat TTV dalam batas normal : a. TD

: 120/80 mmHg – 140.90 mmHg

b. N

: 70 - 80 x /menit

c. S

: 36,50C – 37,5 0C

d. P

: 16 - 24 x /menit

e. Hb

:11 – 14 gr%

3. Rencana tindakan/intervensi Tanggal 01 Juni 2016, Jam 10.20 a. Berikan lembar surat informent konsen Rasional

: Agar tidak terjadi kesalah pahaman dalam

melakukan tindakan

b. Obsevasi tanda-tanda vital Rasional

: Agar dapat diketahui keadaan umum ibu

c. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu mengalami anemia sedang

Rasional : Anemia terjadi karena peningkatan volume plasma tidak seimbang dengan sel darah merah sehinggga terjadi hemodilusi (pengenceran) d. Jelaskan pada ibu cara menangani anemia. Rasional

: Agar ibu dapat menangani segera bila merasakan adanya tanda-tanda anemia.

e. Beri HE pada ibu tentang 1) Anjurkan ibu agar tetap mempertahankan pola makan serta minum air putih yang cukup. Rasional : Pola makan yang baik, teratur dan bergizi dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan bayi serta persiapan tenaga dalam persalinan.

2) Anjurkan ibu agar tetap mempertahankan pola istirahat Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan selama kehamilan. 3) Anjurkan ibu untuk meningkatkan personal hygiene Rasional f.

: Memberi rasa nyaman pada ibu serta mencegah terjadinya infeksi

Kolaborasi denga dokter pemberian zat besi dan vitamin

Rasional : Memberi suplemen zat besi untuk pembentukan, pertumbuhan, perkembangan janin serta kandungan ibu dan kondisi kehamilannya

F. Langkah VI Implementasi Tanggal 01 Juni 2016, Jam 10.25 Wita 1. Memberikan lembar surat informent consent untuk persetujuan tindakan, agar tidak terjadi kesalah pahaman dalam melakukan tindakan 2. Mengobservasi tanda-tanda vital TD

: 100/70 mmHg

N

: 80/menit

S

: 36,50c

P

: 20/menit

3. Menyampaikan dan menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita anemia sedang dengan kadar Hb 8,5 gr% 4. Menjelaskan kepada ibu cara menangani anemia, dengan cara

a. menganjurkan ibu mengonsumsi makanan bergizi seperti sayur-sayuran yang mengandung zat besi (sayur kangkung, bayam dan kelor). b. Istirahat yang cukup, kurangi kerja berat. c. Pemberian suplementasi besi (Fe) setiap hari pada ibu hamil. 5. Memberi HE yang berhubungan dengan a. Gizi ibu hamil dengan mengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin, protein, karbohidrat dan kalsium, misalnya mengkonsumsi sayuran yang berwarna hijau yang banyak mengandung zat besi ntuk membantu proses pembentukan sel darah merah, serta buah-buahan yang mengandung vitamin dan serat tinggi untuk terjadinya konstipasi b. Istirahat yang cukup, dengan menganjurkan ibu untuk istirahat dengan tidur sekurangkurangnya ± 8 jam/hari c. Personal hygiene, dengan menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan mandi 2 kali sehari, gosok gigi sehabis makan dan sebelum tidur, keramas serta mengganti pakaian apabila basah atau lembab dan kotor 6. Pelaksanaan pemberian tablet Sf 500 mg 1x1, Kalak 500 mg 3x1 dan vitamin C 25 mg 1x1. G. Langkah VII Evaluasi Tanggal 01 Juni 2016, Jam 10.30 wita 1. Ibu sudah menandatangani surat informent consent yag diberikan 2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan keadaan umumnya dan ibu merasa tenang 3. Ibu sudah mengerti 4. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan. 5. Ibu sudah mengerti dan mau melakukan anjuran yang berikan 6. Ibu sudah memimum obatnya secara teratur.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY “R” GESTASI 38 MINGGU 2 HARI DENGAN ANEMIA SEDANG HARI PERTAMA DI PUSKESMAS WARA UTARA KOTA PALOPO 01 JUNI 2016

No. Register

:

Tanggal Masuk Tanggal pengkajian Nama pengkaji

: :

xx xx xx 01 Juni 2016, Jam 10.00 Wita 01 Juni 2016, Jam 10.10 Wita

:

Lili pairi

A. Identifikasi Data Dasar 1.

Identitas Istri/Suami Nama

:

Ny “R”

Umur

:

26 Tahun / 33 Tahun

Nikah/Lamanya

:

1 kali

/ Tn “I”

/ + 5 Tahun

Suku

:

Toraja

/ Toraja

Agama

:

Kristen

/ Kristen

Pendidikan

:

S1

/ SMA

Pekerjaan

:

IRT

/ Wiraswasta

Alamat

:

Salubulo

B. Data Subjektif (S) 1. Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran 2. Hari pertama haid terakhir tanggal 07-09-2015 3. Umur kehamilan sekarang 9 bulan 4. Tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil 5. Pergerakan janin dirasakan ibu terutama pada perut sebelah kiri 6. Ibu mengeluh sering pusing pada saat mau berdiri dan mudah lelah setelah beraktifitas 7. Ibu khawatir dengan kehamilannya sekarang 8. Pernah imunisasi TT sebanyak 1 kali di Puskesmas TT1

: tanggal 15 Maret 2016

TT2

: tanggal 15 April 2016

C. Data Objektif (O) 1. GII PI A0 2. TP : 14 Juni 2016 3. TB :150 cm

4. BB sekarang

: 55 kg

BB sebelum hamil

: 45 kg

5. LILA : 30 cm 6. Konjungtiva pucat, sclera putih 7. TTV :

TD

: 100/70 mmHg

N

: 80 x /menit

P

: 20 x /menit

S

: 36,50C

8. Tampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan 9. Tampak strie livide dan linea nigra 10. Pemeriksaan abdomen, palpasi Leopold

TFU

: 36 cm

Leopold I

: 2 jrb processus xipoideus

Leopold II

: Punggung Kanan

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

: BAP (konvergen)

11. Hb

: 8,5 gr%

12. Albumin : ( - ) 13. Reduksi : ( - )

D. Analisa(A) Diagnosa aktual : GII PI A0, gestasi 38 minggu 2 hari, situs memanjang dengan punggung kanan, presentase kepala, BAP (konvergen), intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, ibu dengan anemia sedang Masalah Aktual

: Anemia sedang

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya anemia berat dan perdarahan intrapartum

E. Penatalaksanaan (P) Tanggal 01 Juni 2016, pukul 10.30 wita 1. Memberikan lembar surat informent consent untuk persetujuan tindakan, agar tidak terjadi kesalah pahaman dalam melakukan tindakan Hasil :Ibu sudah menanda tangani surat informent consent yang

diberikan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg N : 80/menit S

: 36,50c

P

: 20/menit

Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan keadaan umumnya dan ibu merasa tenang 3. Menyampaikan dan menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita anemia sedang dengan kadar Hb 8,5 gr% Hasil : Ibu sudah mengerti 4. Menjelaskan kepada ibu cara menangani anemia yaitu dengan cara a. menganjurkan ibu mengonsumsi makanan bergizi seperti sayur-sayuran yang mengandung zat besi ( seperti kentang, kacang-kacangan dan bayam) b. Istirahat yang cukup, kurangi kerja berat. c. Pemberian suplementasi besi (Fe) setiap hari pada ibu hamil. Hasil

: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

5. Memberi HE yang berhubungan dengan a. Gizi ibu hamil dengan mengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin, protein, karbohidrat dan kalsium, misalnya mengkonsumsi sayuran yang berwarna hijau yang banyak mengandung zat besi ntuk membantu proses pembentukan sel darah merah, serta buah-buahan yang mengandung vitamin dan serat tinggi untuk terjadinya konstipasi b. Istirahat yang cukup, dengan menganjurkan ibu untuk istirahat dengan tidur sekurangkurangnya ± 8 jam/hari c. Personal hygiene, dengan menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan mandi 2 kali sehari, gosok gigi sehabis makan dan sebelum tidur, keramas serta mengganti pakaian apabila basah atau lembab dan kotor Hasil : Ibu sudah mengerti dan mau melakukan anjuran yang berikan

6. Pelaksanaan pemberian tablet Sf 500 mg 1x1, Kalak 500 mg 3x1dan vitamin C 25 mg 1x1 Hasil : Ibu sudah memimum obatnya secara teratur

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY “R” GESTASI 39 MINGGU 2 HARI DENGAN ANEMIA RINGAN HARI KELIMA DI PUSKESMAS WARA UTARA KOTA PALOPO 06 JUNI 2016

A. Data Subjektif (S) 1. Perasaan pusing sudah berkurang 2. Kelelahan ibu sudah tidak ada 3. Pergerakan janin bertambah kuat dan teratur terutama pada sisi kiri B. Data Objektif (O) 1. TTV :

TD

N

: 80 x /menit

P

: 20 x /menit

S

: 36,50C

2. Hb

: 110/70 mmHg

: 9,8 gr%

C. Analisa (A) : Ibu dengan anemia ringan D. Penatalaksanaan (P) Tanggal 06 Juni 2016 Jam 09.30 Wita 1. Mengobservasi tanda-tanda vital TD

: 110/70 mmHg

N

: 80/menit

S

: 36,50c

P

: 20/menit

Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan keadaan umumnya dan ibu merasa tenang 2. Mengobservasi tanda-tanda vital. TD

: 100/70 mmHg

N

: 80 x/menit

S

: 36,50 C

P

: 20 x/menit

Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan keadaan umumnya dan ibu merasa tenang. 3. Menyampaikan dan menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderitaanemia ringan dengan kadar Hb 9,8 gr% Hasil : Ibu sudah mengerti 4. Menjelaskan kepada ibu cara menangani anemia yaitu dengan cara a. Menganjurkan ibu mengonsumsi makanan bergizi seperti sayur-sayuran yang mengandung zat besi (kentang, kacang-kacangan, bayam). b. Istirahat yang cukup, kurangi kerja berat. c. Pemberian suplementasi besi (Fe) setiap hari pada ibu hamil. Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan. 5. Memberi HE yang berhubungan dengan a. Gizi ibu hamil dengan mengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin, protein, karbohidrat dan kalsium, misalnya mengkonsumsi sayuran yang berwarna hijau yang banyak mengandung zat besi ntuk membantu proses pembentukan sel darah merah, serta buah-buahan yang mengandung vitamin dan serat tinggi untuk terjadinya konstipasi b. Istirahat yang cukup, dengan menganjurkan ibu untuk istirahat dengan tidur sekurangkurangnya ± 8 jam/hari c. Personal hygiene, dengan menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan mandi 2 kali sehari, gosok gigi sehabis makan dan sebelum tidur, keramas serta mengganti pakaian apabila basah atau lembab dan kotor Hasil : Ibu sudah mengerti dan mau melakukan anjuran yang berikan 6. Pelaksanaan pemberian tablet Sf 500 mg 1x1, Kalak 500 mg 3x1dan vitamin C 25 mg 1x1

Hasil : Ibu sudah memimum obatnya secara teratur

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY “R” GESTASI 39 MINGGU 4 HARI DENGAN ANEMIA SEDANG HARI KESEPULUH DI PUSKESMAS WARA UTARA KOTA PALOPO 11 JUNI 2016

A. Data Subjektif (S) 1. Merasa lebih baik

2. Ibu sudah tidak merasa pusing B. Data Objektif (O) 1. Keadaan umum baik 2. Konjungtiva agak merah muda, sclera putih 3. TTV : TD

4. Hb

: 110/70 mmHg

N

: 80 x /menit

P

: 20 x /menit

S

: 36,50C

: 11,5 gr%

C. Analisa (A) GII PI A0, Gestasi 39 minggu 4 hari D. Penatalaksanaan(P) Tanggal 11 Juni 2016 Jam 10.00 Wita 1. Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N

: 80/menit

S

: 36,50c

P

: 20/menit

Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan keadaan umumnya dan ibu merasa tenang 2. Menyampaikan dan menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu sudah membaik Hasil : Ibu sudah mengerti 3. Memberi HE yang berhubungan dengan a. Gizi ibu hamil dengan mengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin, protein, karbohidrat dan kalsium misalnya mengkonsumsi sayuran yang berwarna hijau yang banyak mengandung zat besi ntuk membantu proses pembentukan sel darah merah serta buah-buahan yang mengandung vitamin dan serat tinggi untuk terjadinya konstipasi b. Istirahat yang cukup dengan menganjurkan ibu untuk istirahat dengan tidur sekurangkurangnya ± 8 jam/hari

c. Personal hygiene, dengan menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan mandi 2 kali sehari, gosok gigi sehabis makan dan sebelum tidur, keramas serta mengganti pakaian apabila basah atau lembab dan kotor Hasil : Ibu sudah mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan 4. Pelaksanaan pemberian tablet Sf 500 mg 1x1, Kalak 500 mg3x danvitamin C 25 mg 1x1 Hasil : Ibu sudah meminum obatnya secara teratur BAB IV PEMBAHASAN

Pada BAB ini penulis akan membahas tentang kesenjangan antara konsep dasar dengan penerapan manajemen asuhan kebidanan pada Ny.”R” gestasi 38 minggu 2 hari dengan anemia sedang di Puskesmas Wara Utara Kota pada tanggal 01 Juni 2016. Pembahasan ini disusun berdasarakan teori dan alasan nyata dengan pendekatan manajemen kebidanan yang terdiri dari 7 langkah. A. Langkah I Identifikasi Data Dasar Pada langkah awal ini penulis melakukan pengkajian data dasar yang meliputi identitas klien, data biologis, data psikologis, sosial, ekonomi dan spiritual. Informasi yang diperoleh mengenai data-data tersebut penulis dapatkan dengan mengadakan wawancara langsung dari klien dan keluarganya serta sebagian bersumber dari pemeriksaan fisik. Data lainnya diperoleh dari petugas kesehatan yang menangani klien. Dalam mengumpulkan informasi ini penulis tidak mendapatkan hambatan yang berarti karena sikap serta respon klien dan keluarga cukup terbuka. Berdasarkan teori untuk mendiagnosa kasus ini diperlukan data yang menunjang seperti tanda dan gejala anemia meliputi lemas, pusing, cepat lelah, mudah mengantuk, pandangan berkunangkunang terutama bila mau berdiri dan konjungtiva tampak pucat. Pada kasus Ny.”R” data yang diperoleh menunjukkan adanya persamaan gejala yang terdapat pada teori dan fakta yaitu cepat lelah, pusing, konjungtiva pucat serta ditunjang oleh pemeriksaan darah Hb pasien yaitu 8,5 gr%. Dan kenyataan yang penulis dapatkan dilahan masuk pada kategori ibu mengalami anemia sedang. B. Langkah II Merumuskan Diagnosa/Masalah Aktual Berdasarkan dalam konsep dasar bahwa dalam menegakkan suatu diagnosa/masalah kebidanan harus berdasarkan pada pendekatan asuhan kebidanan yang didukung dan ditunjang oleh beberapa data baik data subjektif maupun data objektif. Berdasarkan teori dan diagnosa masalah aktual yang dapat diidentifikasi pada Ny.”R” adalah: GII PI A0, gestasi 38 minggu 2 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentase kepala, konvergen, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, ibu dengan anemia sedang. Dengan

ini penulis mendapatkan adanya kesesuaian antara teori dan fakta dilahan dan masuk pada kategori pasien mengalami anemia sedang. C.

Langkah III Merumuskan Diagnosa/Masalah Potensial

Pada tinjauan asuhan kebidanan identifikasi masalah potensial yang mungkin terjadi pada Ny.”R” berdasarkan pengumpulan data, pengamatan yang cermat dan observasi yang akurat kemudian dievaluasi apakah terdapat kondisi yang abnormal dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang akurat dapat menimbulkan keadaan yang berbahaya dalam kehamilan sehingga mengancam kehidupan ibu dan janin. Berdasarkan teori bahaya atau potensial yang akan terjadi pada kehamilan yaitu potensial terjadi anemia berat, tumbuh kembang janin terlambat dengan manifestasi kliniknya, menimbulkan plasenta previa serta dapat menimbulkan solusio plasenta. Sedangkan yang ditemukan dilahan menunjukkan adanya kesamaan antara teori dan praktek dilahan sehingga memudahkan penulis dalam melanjutkan proses asuhan ke langkah berikutnya. D. Langkah IV Identifikasi Perlunya Tindakan Segera dan Kolaborasi Dalam kasus ini penulis melaksanakan tindakan segera yaitu menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi seperti sayur-sayuran yang mengandung zat besi (sayur kangkung, bayam dan kelor), istirahat yang cukup, kurangi kerja berat dan pemberian suplementasi besi (Fe) setiap hari pada ibu hamil. E. Langkah V Rencana Tindakan Perencanaan adalah proses penyusunan suatu rencana atau tindakan berdasarkan identifikasi masalah saat ini serta diagnosa dan masalah lain yang mungkin terjadi. Perencanaan tindakan berdasarkan tujuan yang akan dicapai disertai kriteria keberhasilannya.

Adapun rencana tindakan pada kasus Ny.”R” adalah 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang gizi ibu hamil, personal hygiene dalam kehamilan serta istirahat 3. Diskusikan tanda bahaya kehamilan 4. Diskusikan tentang persiapan jika timbul komplikasi 5. Memberikan dukungan moril dan spiritual pada ibu 6. Diskusikan tentang tanda-tanda persalinan

7. Pemberian obat yaitu Fe, Kalak dan Vitamin C Dari teori dan asuhan kebidanan pada Ny.”R” berdasarkan pada rencana tindakan ditemukaan adanya persamaan antara apa yang ada diteori dengan yang dilakukan di lahan praktek. F. Langkah VI Pelaksanaan Tindakan Asuhan Kebidanan Tindakan yang telah direncanakan dapat dilaksanakan sesuai rencana dan pada tahap pelaksanaan tindakan asuhan kebidanan ini, penulis tidak menemukan hambatan yang berarti karena adanya kerjasama dan penerimaan yang baik dari pasien dan keluarga yang kooperatif dan adanya sarana dan fasilitas yang mendukung dalam pelaksanaan tindakan. Adapun yang di laksanakan Ny”R” dengan anemia sedang adalah mengkomsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi selama kehamilan, mengkomsumsi dengan teratur tablet SF.

G. Langkah VII Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses manajemen asuhan kebidanan dimana pada tahap ini dinilai adanya kemajuan dan keberhasilan dalam mengatasi masalah yang dihadapi oleh pasien. Dalam evaluasi selama 3 kali pemeriksaan tanggal 01, 06 dan 11 Juni 2016 pada Ny.”R” yang telah dilakukan untuk menangani anemia diperoleh hasil yang menunjukkan adanya perubahan dari anemia sedang menjadi normal.

BAB V SIMPULAN DAN SARAN Setelah penulis membahas tentang Manajemen Asuhan Kebidanan Antenatal Care Pada Ny ”R” Gestasi 38 minggu 2 hari dengan Anemia Sedang berdasarkan landasan teori dan penerapan Manajemen Asuhan Kebidanan, maka penulis dapat mengambil kesimpulan dan saran-saran yang bertitik tolak pada pembahasan. A. Simpulan 1. Melaksanakan pengkajian dan analisis data pada Ny ’’R’’ gestasi 38 minggu 2 hari dengan Anemia Sedang di Puskesmas Wara Utara Kota tanggal 01 Juni 2016 2. Merumuskan diagnosa/masalah aktual pada Ny ’’R’’ gestasi 38 minggu 2 hari dengan Anemia Sedang di Puskesmas Wara Utara Kota tanggal 01 Juni 2016 3. Merumuskan diagnosa/masalah potensial pada pada Ny ’’R’’ gestasi 38 minggu 2 hari dengan anemia sedang di Puskesmas Wara Utara Kota tanggal 01 Juni 2016 4. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera dan kolaborasi pada pada Ny ’’R’’ gestasi 38 minggu 2 hari dengan anemia sedang di Puskesmas Wara Utara Kota tanggal 01 Juni 2016 5. Menetapkan rencana tindakan asuhan kebidanan pada pada Ny ’’R’’ gestasi 38 minggu 2 hari dengan anemia sedang di Puskesmas Wara Utara Kota tanggal 01 Juni 2016 6. Melaksanakan tindakan asuhan kebidanan yang telah disusun pada pada Ny ’’R’’ gestasi 38 minggu 2 hari dengan anemia sedang di Puskesmas Wara Utara Kota tanggal 01 Juni 2016 7. Mengevaluasi hasil tindakan yang telah di laksanakan pada pada Ny ’’R’’ gestasi 38 minggu 2 hari dengan anemia sedang di Puskesmas Wara Utara Kota tanggal 01 Juni 2016 8. Mendokumentasikan semua temuan dan tindakan yang telah di berikan pada pada Ny ’’R’’ gestasi 38 minggu 2 hari dengan anemia sedang di Puskesmas Wara Utara Kota tanggal 01 Juni 2016 B. Saran 1. Bagi masyarakat khususnya ibu hamil a. Pemeriksaan antenatal yang teratur minimal 4 kali selama kehamilan b. Membiasakan diri untuk mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi selama kehamilan c. Mengkonsumsi dengan teratur tablet Sulfat Ferosus yang diberikan oleh petugas kesehatan 2. Bagi pelaksana pelayanan kesehatan

a. Melaksanakan penyuluhan kepada ibu hamil secara berkesinambungan tentang peningkatan makanan bergizi bagi kesehatan b. Diharapkan agar petugas kesehatan dapat mengenal dan mendetaksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya resiko komplikasi dan dapat memberikan pelayanan sedini mungkin pada setiap ibu hamil yang bermasalah khususnya pada kasus anemia sedang c. Bagi institusi pendidikan agar penerapan manajemen kebidanan dalam pemecahan masalah lebih ditingkatkan dan dikembangkan. Mengingat proses tersebut sangat bermanfaat dan membina tenaga Bidan guna menciptakan sumber daya manusia yang berpotensi dan profesional