Status Pasien.docx

STATUS PASIEN I.

II.

IDENTITAS Nama

: Tn. M

TanggalLahir

: 17 Januari 1993

Usia

: 25 tahun

Jeniskelamin

: Laki-laki

Alamat

: Banguntapan, Bantul

Pekerjaan

: Karyawan

Tanggal periksa

: 19 Maret 2019

No.RM

: 1845XX

ANAMNESIS Tanggal

: 19 Maret 2019

A. Keluhan Utama Nyeri tenggorokan B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan adanya nyeri ketika menelan dan terkadang gatal pada tenggorokan sudah sejak 3 minggu terakhir. Pasien mengaku keluhan nyeri menelan sering dirasakan berulang beberapa kali dalam satu tahun. Pasien mengeluhkan adanya batuk sedikit berdahak disertai pilek dan demam 1 bulan yang lalu dan berlangsung selama kurang lebih seminggu. Kini pasien mengalami pilek kembali tanpa batuk dan demam sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan seperti nyeri, keluar cairan, berdengung maupun penurunan pendengaran pada telinga. Pasien mengaku sudah mencoba mengkonsumsi obat pilek di warung namun tidak membaik.

C. Riwayat Penyakit Dahulu



Batuk lama

: (-)



Alergi

: (-)



Maag

: (+)



Asma

: (-)



Riwayat trauma kepala

: (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga  Keluhan serupa

: (-)

 DM, hipertensi, alergi, asma

: (-)

E. Riwayat Pengobatan  Riwayat Operasi

: Apendiktomi (2016)

 Riwayat Mondok

: (-)

F. Life style 

Pola makan pasien 3x sehari dengan lauk pauk, sayur terpenuhi. Pasien mengaku sering minum es hampir setiap kali setelah makan. Pasien mengaku gemar makan gorengan dan makan makanan yang digoreng lama yang biasanya dibeli di pinggir jalan.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 18x/menit

Suhu

: 36,6 C

STATUS GENERALIS A. Kepala  Ukuran Kepala : Normochepali  Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), gerakan bola mata baik ke segala arah.

 Hidung

: sesuai status lokalis

 Mulut

: sesuai status lokalis

 Telinga

: sesuai status lokalis

 Leher

: Limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran tyroid (-)

B. Thorax  Inspeksi

: dada simetris, kelainan bentuk dada (-), ketinggalan

gerak (-)  Palpasi

: fremitus kanan-kiri normal, ictus cordis teraba di

SIC 5 linea midclavicularis sinistra  Perkusi

: sonor +/+, batas jantung normal

 Auskultasi

: suara paru vesikuler(+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-),

suara jantung S1 dan S2 reguler tunggal, bising (-)

C. Abdomen:  Inspeksi

: supel (+), distensi (-), jejas (-), benjolan/massa (-)

 Auskultasi

: peristaltik usus normal

 Perkusi

: timpani di sembilan region, nyeri ketuk (-)

 Palpasi

: nyeri tekan (-)

D. Ekstremitas  Atas

: Akral teraba hangat, edema (-) , CRT< 2 detik

 Bawah : Akral teraba hangat, edema (-), CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS 

Telinga

Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

dbn, deformitas (-)

dbn, deformitas (-)

Kelainan kongenital

Tidak ada

Tidak ada

Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan tragus

Tidak ada

Tidak ada

Planum mastoidium

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Glandula limfatik

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Can. Aud. Externa

Serumen (+), edem (-),

Serumen (+), edem (-),

Hiperemis (-)

Hiperemis (-),

Perforasi (-), Hiperemis (-),

Perforasi (-),Hiperemis

RC (+)

(-), RC (+)

Auricula

Membrana timpani

Kesan: Telinga dalam batas normal



Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan HIDUNG Dorsum Nasi Cavum Nasi Rhinoskopi Anterior Vestibulum Nasi Septum Nasi Meatus Nasi Inferior Konka Inferior Meatus Nasi Media Konka Media Rhinoskopi Posterior SINUS PARANASAL Inspeksi Perkusi Transluminasi

Dextra

Sinistra

Deformitas (-), krepitasi (-), jejas (-), nyeri tekan (-) Discharge (+) Discharge (+) Discharge (+), edema (-), hiperemis (-) Deviasi septum (-), perforasi (-) Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-), discharge (+) discharge (+) Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-) Hiperemis (-), polip (-), Hiperemis (-), discharge (+), discharge (+), edema (-) polip (-), edema (-) Edema (-), hiperemis (-) Edema (-),hiperemis (-) Tidak dilakukan

Eritem (-), edema (-) Nyeri ketok (-) Tidak dilakukan

Eritem (-), edema (-) Nyeri ketok (-)

Kesan: Hidung dalam batas normal, terdapat discharge 

Oropharynx

CAVUM ORIS-TONSIL-FARING Bibir Bibir sianosis dan kering (-), stomatitis (-) Mukosa Oral Stomatitis (-), warna merah muda Gusi dan Gigi

Warna merah muda, karies dentis (-), ulkus (-)

Lingua

Simetris, atrofi papil (-), lidah kotor (-), ulserasi (-)

Atap mulut

Ulkus (-)

Dasar Mulut

Ulkus (-)

Uvula

Uvula bentuk normal, hiperemis (+)

Tonsila Palatina

Uvula

Tonsil Kanan

Peritonsil

T3, tonsil membesar hiperemis T3, tonsil membesar, (+), detritus (+), permukaan hiperemis (+), detritus (+), tidak rata, kripta melebar permukaan tidak rata, kripta melebar Abses (-) Abses (-)

Faring Hiperemis (+), discharge (+) Kesan: tonsila palatina T3, faring hiperemis dengan discharge IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

V.

DIAGNOSIS Tonsilofaringitis kronis

VI.

Tonsil Kiri

DIAGNOSIS BANDING 

Tonsilofaringitis kronis



Tonsilitis kronis



Abses peritonsil

VII.

PENATALAKSANAAN a. Farmakologi    

Amoxicillin tablet 500mg 3x1 Methylprednisolone tablet 4mg 3x1 Pseudoefedrin tablet 30 mg 3x1 Ibuprofen tablet 400 mg 3x1

b. Non Farmakologi  VIII.

Tirah baring

EDUKASI 

Istirahat yang cukup.



Meghindari makanan yang memicu peradangan seperti makanan pedas, berminyak, mengandung pengawet dan minuman dingin.

 IX.

Minum obat secara teratur.

PLANNING 

Pemeriksaan laboratorium dengan pengecatan gram dari sediaan apusan tonsil untuk mengetahui kuman penyebab



IX.

Tonsilektomi (oleh Sp.THT)

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam