Status Peb.docx

BAB II STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS 1. Identitas Penderita Nama

: Ny. R

Umur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

BB

: 60 kg

TB

: 155 cm

Alamat

: Karangsambung, Kebumen

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

: 20 Maret 2019

Tanggal pemeriksaan : 20 Maret 2019 No RM

: 409255

2. Keluhan Utama Kenceng-kenceng dengan tekanan darah tinggi 3. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang G1P0A0, usia 29 tahun datang rujukan dari PKM Karangsambung dengan keterangan G1P0A0 hamil 40+3 minggu dengan PEB. Saat ini pasien mengeluhkan kenceng-kenceng sejak pagi. Pasien mengatakan memiliki riwayat tensi tinggi sejak usia kehamilan 8 bulan, belum pernah memeriksakan ke dokter kandungan, gerak janin (+), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-). Pasien telah diberikan terapi nifedipin 10 mg dan MgSO4 40 mg pada saat di puskesmas. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat perdarahan saat hamil

: disangkal

Riwayat hipertensi saat hamil

: (+) saat 32 minggu

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat sakit ginjal

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkal

5. Riwayat Haid Menarche

: 12 tahun

Lama menstruasi

: 7 hari

Siklus menstruasi

: 28 hari

6. Riwayat Obstetri I

: hamil ini

7. Riwayat Perkawinan Menikah 1x, telah menikah ketika berusia 28 tahun, usia pernikahan 1 tahun. 8. Riwayat KB Pasien tidak pernah menggunakan KB

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis a. Keadaan Umum

: baik, compos mentis, gizi kesan cukup

b. Tanda Vital

:

Tensi

: 170/100 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Respiratory Rate

: 20 x/menit

Suhu

: 36,00C

c. Kepala

: mesocephal

d. Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

e. THT

: discharge (-/-)

f. Leher

: kelenjar getah bening tidak membesar

g. Thorax

:

1) Cor Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

2) Pulmo Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: sonor// sonor

Auskultasi :suara dasar vesikuler (+/+), suara napas tambahan (-/), wheezing (-) h. Abdomen

:

Inspeksi

: striae gravidarum (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), teraba janin intrauterine puka, preskep, TFU 31 cm, DJJ (+) 145x/menit

Perkusi

: timpani

Genital

: VT: v/u tenang, dinding vagina dbn, lendir darah (+), portio tebal lunak, Ø 2cm, KK (+), kepala ↓ H.I

Ekstremitas

:

oedema

akral dingin

- +

-

+

-

-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM DARAH TANGGAL 16 Januari 2017: Hb

: 11,7 g/dl

Kimia Klinik

Hct

: 36%

GDS : 78 mg/dl (↓)

AL

: 12,0x103/Ul (↑)

SGOT: 19 u/l

AT

: 294 x103/uL

SGPT : 11 u/l

AE

: 4,9 x106/uL

Creatinine: 0,38 mg/dl (↓) Ureum : 10 mg/dl

Albumin : 3,4 g/dL Urinalisis Protein Kualitatif

: (-)

USG TANGGAL 20 Maret 2019 

VU terisi cukup



Tampak janin tunggal IU, memanjang, DJJ (+)



FB : BPD : 9,21 cm, AC : 34,92 cm, FL : 7,75 cm EFW : 3670 gr



Plasenta insersi di corpus uteri



Air kawah kesan cukup



Tak tampak kelainan kongenital mayor



Kesan : janin dalam keadaan baik

D. SIMPULAN Seorang G1P0A0, usia 29 tahun datang rujukan dari PKM Karangsambung dengan keterangan G1P0A0 hamil 40+3 minggu dengan PEB. Saat ini pasien mengeluhkan kenceng-kenceng sejak pagi. Pasien mengatakan memiliki riwayat tensi tinggi sejak usia kehamilan 8 bulan, belum pernah memeriksakan ke dokter kandungan, gerak janin (+), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg supel, nyeri tekan (-), teraba janin intrauterine puka, preskep, TFU 31 cm, DJJ (+) 145x/menit . Pemeriksaan vaginal toucherdidapatkan v/u tenang, dinding vagina dbn, lendir darah (+), portio tebal lunak, Ø 2cm, KK (+), kepala ↓ H.I Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb (11,7 g/dL), hematokrit (36%), eritrosit (4,9 x106/uL), leukosit (12,0 ribu/uL), GDS (78 mg/dL), creatinin (0,38 mg/dL). Pemeriksaan protein urin didapatkan hasil negatif. Pemeriksaan USG didapatkan tampak v/u terisi cukup, kesan janin dalam keadaan baik.

E. DIAGNOSIS AWAL PEB pada Primigravida Hamil Aterm DP Kala I fase laten

F. PROGNOSIS Dubia ad malam

G. TERAPI 1. Lanjut persalinan normal 2. Protap PEB: a.

O2 3 lpm

b.

Infus RL 12 tpm

c.

Inj. MgSO4 20% 4 gr bolus dalam 15 menit (initial dose)

d.

Inj. MgSO4 20% 1 gr/jam selama 24 jam (maintenance dose)

e.

Metildopa 3 x 250 mg

3. Awasi KU/VS/DJJ/ tanda impending eklampsia