Sptjm_pengajuan Biaya Ppds_ppdgds.doc

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PEMBIAYAAN TUGAS AKHIR DAN DANA PENUNJANG PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Riki Indra Kusuma, drg NIP/NRPTT :NIM/NPM : 160121150001 Angkatan : 2015 Program Studi/Peminatan : Ilmu Bedah Mulut dan Maksilofasial Universitas : Padjadjaran Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Muna, Sulawesi Tenggara Alamat :Jl. Poros Raha Tampo, Kec Napabalano, Kab Muna, Sulawesi tenggara No.HP : 085394075003 Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Rencana Anggaran Biaya yang saya sampaikan sebesar Rp 4.500.000,-(Empat juta lima ratus ribu rupiah), memang benar digunakan untuk membiayai penelitian dalam kegiatan penunjang pendidikan dokter gigi spesialis (Kursus Wajib Bedah dan Seminar) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari proses pendidikan Dokter Gigi Spesialis yang sedang saya jalani. 2. Penggunaan anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila terjadi penyimpangan klaim sehingga terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan, maka sisanya akan saya setorkan ke Kas Negara.

Jakarta, November 2018 Yang membuat pernyataan, Materai 6.000

NIM/NPM : ( * ) = Coret yang tidak perlu