Spmt

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG D I N A S K E S E H A T A N PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor: 800/ /PKM-BKL/IV/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat/Gol. Ruang 4. Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Nama 2. NIP 3. Gol. Ruang 4. Unit Kerja

: Hj. Eni Rohaniah, S.ST : 196806071988032005 : Penata Tk.I/III.d : Kepala UPT Puskesmas Bangkonol Kabupaten Pandeglang

:Beti Nurbaeti, A.md. Keb : 198710132017042001 : Pengatur – II/c : Puskesmas Bangkonol

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS): a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang b. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep. 308 –BKD/2017 c. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017 d. TMT SK CPNS : 01-04-2017 Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017 Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017 Mengetahui / Menyetujui Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang

Yang Membuat Pernyataan Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, M.Pd NIP. 196101231986122001

Hj. Eni Rohaniah, S.ST NIP . 196806071988032005

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG D I N A S K E S E H A T A N PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor: 800/ /PKM-BKL/IV/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: 5. Nama 6. NIP 7. Pangkat/Gol. Ruang 8. Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa: 5. Nama 6. NIP 7. Gol. Ruang 8. Unit Kerja

: Hj. Eni Rohaniah, SST : 196806071988032005 : Penata Tk.I/III.d : Kepala UPT Puskesmas Bangkonol Kabupaten Pandeglang

:Sri Rahmawati Muksin, Amd. Keb : 198808072017042002 : Pengatur – II/C : Puskesmas Bangkonol

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS): e. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang f. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep. 136 –BKD/2017 g. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017 h. TMT SK CPNS : 01-04-2017 Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017 Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017 Mengetahui / Menyetujui Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang

Yang Membuat Pernyataan Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, M.Pd NIP. 196101231986122001

Hj. Eni Rohaniah, SST NIP . 196806071988032005

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG D I N A S K E S E H A T A N PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor: 800/ /PKM-BKL/IV/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: 9. Nama 10. NIP 11. Pangkat/Gol. Ruang 12. Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa: 9. Nama 10. NIP 11. Gol. Ruang 12. Unit Kerja

: Hj. Eni Rohaniah, SST : 196806071988032005 : Penata Tk.I/III.d : Kepala UPT Puskesmas Bangkonol Kabupaten Pandeglang

:Nurul Asri Yuliandani , Amd. Keb : 19870704 201704 2002 : Pengatur – II/C : Puskesmas Bangkonol

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS): i. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang j. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep. 127 –BKD/2017 k. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017 l. TMT SK CPNS : 01-04-2017 Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017 Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017 Mengetahui / Menyetujui Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang

Yang Membuat Pernyataan Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, M.Pd NIP. 196101231986122001

Hj. Eni Rohaniah, SST NIP . 196806071988032005

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG D I N A S K E S E H A T A N PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor: 800/ /PKM-BKL/IV/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: 13. Nama 14. NIP 15. Pangkat/Gol. Ruang 16. Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa: 13. Nama 14. NIP 15. Gol. Ruang 16. Unit Kerja

: Hj. Eni Rohaniah, SST : 196806071988032005 : Penata Tk.I/III.d : Kepala UPT Puskesmas Bangkonol Kabupaten Pandeglang

:Ranni destriyani , Amd. Keb : 198812312017042001 : Pengatur – II/C : Puskesmas Bangkonol

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS): m. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang n. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep. 124 –BKD/2017 o. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017 p. TMT SK CPNS : 01-04-2017 Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017 Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017 Mengetahui / Menyetujui Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang

Yang Membuat Pernyataan Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, M.Pd NIP. 196101231986122001

Hj. Eni Rohaniah, SST NIP . 196806071988032005