Cakupan Diare 2017

ANAK LAMPIRAN 1-c :

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO UKURAN 3X4 CM

I.

KETERANGAN PERORANGAN

1

Nama Lengkap

BETI NURBAETI

2

NIP

198710132017042001

3

Pangkat Golongan Ruang

Pengatur- II/c

4

Tempat Lahir/Tanggal Lahir

SUBANG – 13 OKTOBER 1987

5

Jenis Kelamin

6

Agama

ISLAM

7

Status Perkawinan

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x)

8

9

10

Alamat Rumah

Keterangan Badan

Kegemaran ( Hobby )

X) Coret yang tidak perlu

Pria / Wanita x)

a. Jalan

KOMPLEK CIPUTRI 002/005

b. Kelurahan / Desa

CIPUTRI

c. Kecamatan

KADUHEJO

d. Kabupaten / Kota

PANDEGLANG

e. Provinsi

BANTEN

a. Tinggi (Cm)

158 Cm

b. Berat Badan (Kg)

52 Kg

c. Rambut

HITAM LURUS

d. Bentuk Muka

BULAT

e. Warna Kulit

SAWO MATANG

f. Ciri-ciri Khas

TAHI LALAT DI PIPI KIRI

g. Cacat Tubuh

OLAH RAGA

II.

PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

1

2

3

4

STTB/ TANDA LULUS IJAZAH TAHUN 5

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN / PROMOTOR

S6

7

1

SD

SDN SARUNI 1

1999

PANDEGLANG

NENENG MARTIANA

2

SLTP

SLTPN 1 PANDEGLANG

2002

PANDEGLANG

H.E. TJUTJU SURIALAGA

3

SLTA

SMAN 1 PANDEGLANG

2005

PANDEGLANG

SUWONDO, BA

4

D.I

5

D.II

6

D.III /AKADEMI

TANGERANG

dr. ANNA ULFAH RAHAYOE, Sp JP, (K)

7

D.IV

8

S.1

9

S.2

10

S.3

11

SPESIALIS I

12

SPESIALIS II

13

PROFESI

IPA

STIKES MUHAMMADIYAH KEBIDANAN TANGERANG

2008

2. Kursus/Latihan di dalam dan Luar Negeri

NO

NAMA/LATIHAN

LAMANYA/TGL/BLN/ THN/S/D TGL/BLN/THN

1

2

3

IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUN 4

TEMPAT

KETERANGAN

5

6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1.

NO

1

PANGKAT

2

2.

NO 1

Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian GOL. RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

3

4

5

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

6

7

8

9

Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

JABATAN MULAI DAN GOL. RUANG GAJI PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK 2

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

SURAT KEPUTUSAN

3

4

5

SURAT KEPUTUSA PEJABAT 6

NOMOR 7

TANGGAL 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO 1

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4

TAHUN PEROLEHAN 3

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO

NEGARA

1

2

TUJUAN KUNJUNGAN 3

LAMANYA

YANG MEMBAYAR

4

5

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. ISTRI/SUAMI

3

TANGGAL LAHIR 4

TANGGAL NIKAH 5

PANDEGLANG

28-05-1986

05-08-2010

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

1

2 ISNAENI ALIMAN, M.Pd

PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

PNS

SUAMI PERTAMA

2.

ANAK JENIS KELAMIN 3

NO

NAMA

1

2

1

ILMA ALALIYYA

2

IQBAL ARRASHEED

4

TANGGAL LAHIR 5

SEKOLAH PEKERJAAN 6

PEREMPUAN

PANDEGLANG

19-05-2011

-

ANAK KANDUNG

LAKI-LAKI

PANDEGLANG

21-10-2014

-

ANAK KANDUNG

TEMPAT LAHIR

KETERANGAN 7

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG NO

NAMA

TANGGAL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

1

SUKENDA, S.Pd

22-06-1960/56 TH

PNS

BAPAK KANDUNG

2

DEDE ELI HARTATI

28-12-1965/51 TH

IRT

IBU KANDUNG

4.

BAPAK DAN IBU MERTUA

NO 1

NAMA 2

TANGGAL LAHIR / UMUR 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

1

(ALM) H. OJI EFFENDI, MM

15-05-1956/60 TH

PENSIUNAN

BAPAK MERTUA

2

ASMA’AH, S.Pd

12-03-1963/53 TH

PNS

IBU MERTUA

5.

SAUDARA KANDUNG

NO

NAMA

JENIS KELAMIN

1

2

3

1

ARI NUGRAHA

LAKI-LAKI

2

II PEBRI RAMDANI

LAKI-LAKI

TEMPAT LAHIR/ UMUR 4

PEKERJAAN

KETERANGAN

5

6

PANDEGLANG / 24 TH

WIRASWASTA

ADIK KANDUNG

PANDEGLANG / 22 TH

MAHASISWA

ADIK KANDUNG

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH NO 1

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI NO 1

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

3. SESUDAH SELESAI DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI NO 1

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO

NAMA KETERANGAN

1

2

1

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3

SURAT KETERANGAN PEJABAT 3 TATANG SUDARJO KASAT INTELKAM NRP.68050224 Dr. SANTI NUR FITRIA NIP. 19810731200902 2003 DOKTER PEMERINTAH

NOMOR 4 SKCK/YANM AS/145/II/2017/ INTELKAM

78/PKMBKL/Ket.Sehat/ III/2017

TANGGAL 5 27-02-2017

01-03-2017

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NPPZA : NOMOR : 246/LKD/III/2017 TANGGAL : 01 MARET 2017

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Pandeglang, 10 April 2017 Yang Membuat Materai 6.000

( BETI NURBAETI ) PERHATIAN 1.

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam

2.

Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawah huruf.

3.

Kolom yang kosong diberi tanda