Sle 2.docx

BAB II LAPORAN KASUS

2.1

Identifikasi No. RM

: 59.19.70

Nama lengkap

: Nn. D

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jalan K.H. Azhari, Lrg. Sungai Aur RT.024 RW. 005/ 10 ULU Seberang ULU I Sumatera Selatan

Tanggal Masuk Rumah Sakit 2.2

: 06 Februari 2019

Anamesis (09 Februari 2019) Keluhan Utama: Demam Sejak 2 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit. Riwayat Perjalanan Penyakit: Os datang ke IGD RSMP dengan keluhan demam + sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Os mengatakan demam dirasakan naik dan turun. Demam menggigil tidak ada. Keluhan demam disetai nyeri pada ulu hati, mual dan muntah, frekuensi 2 kali, isi apa yang dimakan. Sakit kepala tidak ada, batuk pilek tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada. BAB dan BAK biasa. Os juga mengeluh nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan. sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan. Os mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dan

3

rasanya seperti di tusuk-tusuk. Rasa Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan membuat pasien kesulitan untuk berdiri dan menyangga tubuhnya apalagi digunakan untuk berjalan sehingga pasien harus dipapah. Selain itu pasien merasakan lemas sejak 2 hari yang lalu. Hal ini membuat Os hanya berbaring di tempat tidur saja. Os juga mengeluh timbul sariawan di bagian dalam bibir dan tidak terasa nyeri. Penurunan nafsu makan ada semenjak os demam. Os mengatakan bahwa rambut os sering mengalami kerontokan sejak 3 bulan terakhir. Merah-merah pada pipi ada. Penurunan berat badan ada dalam sebulan terakhir tetapi Os tidak mengetahui berapa kilogram berat badan yang turun, terakhir periksa berat badan os 60 kg. 2.3

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama sebelumnya: ada, 1 bulan yang lalu os datang ke IGD RSMP dengan keluhan yang sama dan dikatakan kurang darah sehingga os di rawat di Rumah Sakit.

2.4

2.5

Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit diabetes melitus

: disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

Riwayat penyakit paru

: disangkal

Riwayat penyakit lambung

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit hipertensi

: Tidak Ada

Riwayat penyakit diabetes melitus

: TidakAda

Riwayat penyakit jantung

: Tidak Ada

Riwayat penyakit ginjal

: Tidak Ada

Riwayat penyakit paru

: Tidak Ada

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok

: Tidak ada

4

Riwayat suka makanan tinggi kolestrol: Tidak Ada Riwayat minum alkohol 2.6

: Tidak Ada

Pemeriksaan fisik Dilakukan pada tanggal 9 Februari 2019 Keadaan umum: - Keadaan umum : Tampak sakit sedang - Kesadaran

: Compos mentis

- Tekanan darah : 100/80 mmHg - Nadi

: 68x/ menit, reguler isi dan tegangan cukup

- Respiration rate : 22 x/ menit, tipe abdominothorakal - Temperature

: 37,6 oC

- Berat Badan sekarang : 54 Kg Keadaan Spesifik: 1. Pemeriksaan Kepala: - Bentuk kepala : Normocephali - Rambut

: Hitam, rontok, tidak mudah dicabut

- Muka

: Pucat (+), ruam malar (+)

2. Pemeriksaan Mata: - Palpebra

: edema (-/-)

- Konjungtiva : anemis (+/+) - Sklera

: ikterik (-/-)

- Pupil

: refleks cahaya (+/+), isokor.

3. Pemeriksaan Telinga : Liang telinga normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-) 4. Pemeriksaan Hidung : Deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), Epistaksis (-), mukosa hiperemis (-)

5

5. Pemeriksaan Mulut + Tengorokan: Stomatitis (+), Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), gusi hiperemis (-), Uvula ditengah 6. Pemeriksaan Leher : Inspeksi

: Simetris, tidak terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)

Palpasi

: Pembesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)

JVP

: 5-2 cm H2O

7. Kulit : Hipergigmentasi (-), ikterik (-), petikhie (-), sianosis (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (+), turgor normal. 8. Pemeriksaan Thorax: PARU Depan Inspeksi : Statis:

kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang

teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-), benjolan (-) Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, benjolan (-)

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-) PARU Belakang Inspeksi : Statis:

kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang

teringgal. Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-) JANTUNG Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra

Perkusi

:

-

Atas

: ICS II linea parasternalis sinistra

6

-

Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis sinistra

-

Kiri bawah

Auskultasi

: ICS V linea midclavicularis sinistra

: HR: 75 x/menit, S1- S2 reguler, S3 (-) murmur (-), gallop

(-) 9. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

: Datar, caput medusa (-), benjolan(-)

Palpasi

: Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar

dan lien tidak

teraba, massa (-), ballotement (-) Perkusi

: Tympani (+), undulasi (-), shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

10. Pemeriksaan Genitalia: tidak diperiksa 11. Ekstremitas: Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2”, Inferior : Akral hangat (+/+), pitting edema (-/-), CRT < 2”,

7

2.6 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan EKG (6 Februari 2019)

Interpretasi EKG: Sinus rhytm, HR 110x/mnt Reguler, axis jantung normal, QRS normal 2. Pemeriksaan Rontgen Thorax Pemeriksaan tanggal 7 Februari 2019

8

Pada Pemeriksan foto Thorax AP: -cor tidak membesar -corakan bronkovaskular normal -tidak tampak infiltrat -diafragma kanan dan kiri licin - sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip -tulang-tulang intak -soft tissue baik Kesan : Radiologis tak tampak kelainan thorax 3. Pemeriksaan USG abdomen Pemeriksaan tanggal 7 Februari 2019

Telah dilakukan USG ABDOMEN didapatkan: - hepar tidak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul, tepi tajam - kandung empedu: dinding rata, tak tampak pelebaran sluran empedu - pankreas: ukuran normal, parenkim homogen - Ginjal kanan: ukuran normal, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal tidak melebar, tak tampak batu

9

- ginjal kiri: ukuran normal, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal tidak melebar, tak tampak batu - spleen: tidak membesar, parenkim homogen - vesika urinaria: dinding rata, tidak menebal, tak tampak batu - KGB para aorta: tidak membesar - UTERUS: tidak membesar, homogen Kesan: Tak tampak kelainan pada USG abdomen 4. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 6 Februari 2019  Darah Rutin - Hemoglobin

: 6,8 g/dL (Anemia)

- Leukosit

: 5300 /ul (normal)

- Trombosit

: 68000 /ul (trombositopenia)

- Hematokrit

: 20,1 % (menurun)

- Hitung jenis

: eosinofil 0,4 % (menurun) Basofil 0,7 % Neutrofil 74,9% (meningkat) Limfosit 20,7 % Monosit 3,8 %

 Golongan darah dan rhesus Golongan darah O dengan Rhesus +  Kimia Darah



- Ureum

: 155 mg/dl (Meningkat)

- Creatinine

: 1,9 mg/dl (Meningkat)

- Natrium

: 136 mg/dL

- Kalium

: 6,5,4mg/dL

Urin Rutin (07 Februari 2019) Makroskopik: - Warna

: kuning muda

10

- Kejernihan

: jernih

- Berat jenis

: 1,020

- pH

: 5,5

- Protein Urin

: negatif

- Glukosa Urin

: negatif

- Nitrit

: negatif

- Keton

: negatif

- Bilirubin

: negatif

- Urobilinogen

: negatif

Sedimen:



- Epitel

: 3/lpk

- Leukosit

: 1-2/lpb

- Eritrosit

: 2-3/lpb

- Silinder

: negatif

- Cristal

: negatif

- Bakteri

: negatif

- Lain-lain

: negatif

Urin Rutin (08 Februari 2019) Makroskopik: - Warna

: kuning tua

- Kejernihan

: jernih

- Berat jenis

: 1,030

- pH

: 5,5

- Protein Urin

: POS (+)

- Glukosa Urin

: negatif

- Nitrit

: negatif

- Keton

: negatif

- Bilirubin

: negatif

- Urobilinogen

: negatif

Sedimen: - Epitel

: 7/lpk

- Leukosit

: 3-5/lpb

11

- Eritrosit

: 6-8/lpb

- Silinder

: GRANULER (+)

- Cristal

: negatif

- Bakteri

: negatif

- Lain-lain

: negatif

 Darah Rutin (10 Februari 2019) - Hemoglobin

: 11 g/dL (Anemia)

- Trombosit

: 144000 /ul (trombositopenia)

 Kimia Darah - Ureum

: 110 mg/dl (Meningkat)

- Creatinine

: 0,7 mg/dl

2.7 Resume Os datang ke IGD RSMP dengan keluhan demam + sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Os mengatakan demam dirasakan naik dan turun. Demam menggigil tidak ada. Keluhan demam disetai nyeri pada ulu hati, mual dan muntah, frekuensi 2 kali, isi apa yang dimakan. Sakit kepala tidak ada, batuk pilek tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada. BAB dan BAK biasa. Os juga mengeluh nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan. sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan. Os mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dan rasanya seperti di tusuk-tusuk. Rasa Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan membuat pasien kesulitan untuk berdiri dan menyangga tubuhnya apalagi digunakan untuk berjalan sehingga pasien harus dipapah. Selain itu pasien merasakan lemas sejak 2 hari yang lalu. Hal ini membuat Os hanya berbaring di tempat tidur saja. Os juga mengeluh timbul sariawan di bagian dalam bibir dan tidak terasa nyeri. Penurunan nafsu makan ada semenjak os demam.

12

Os mengatakan bahwa rambut os sering mengalami kerontokan sejak 3 bulan terakhir. Merah-merah pada pipi ada. Penurunan berat badan ada dalam sebulan terakhir tetapi Os tidak mengetahui berapa kilogram berat badan yang turun, terakhir periksa berat badan os 60 kg. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya: ada, 1 bulan yang lalu os datang ke IGD RSMP dengan keluhan yang sama dan dikatakan kurang darah sehingga os di rawat di Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi: 68x/menit regular, isi dan tegangan cukup, Respiration rate: 22x/menit dan temperature: 37,6 oC.

Dari pemeriksaan keadaan spesifik, Konjunctiva

anemis (+/+), stomatitis (+), leher: JVP: 5-2 cmH2O, Pulmo; auskultasi: Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-), Jantung; palpasi: iktus cordis tidak terlihat dan tidak teraba. Perkusi;

Atas : ICS II linea

parasternalis sinistra, Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra, Kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra. Ekstremitas: edema tungkai (-/-). Dari pemeriksaan laboratorium; Hemoglobin hematokrit

6,8 g/dL (Anemia),

20,1 5% (menurun), trombpsit 68.000/ul (trombositopenia),

Ureum 155 mg/dl (Meningkat), Creatinine 1,9 mg/dl (Meningkat), , Protein Urin (positif 1), silinder granuler (+). 2.8

Diagnosis kerja Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dengan anemia sedang

2.8 Penatalaksanaan Non Farmakologis 1. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien 2. Tirah baring Farmakologis 1. IVFD Asering 500ml : Kidmin 200 ml gtt X/mnt

13

2. Inj. Lansoprazole 1 x 1 vial 3. Sucralfat syr 3 x 1 c 4. Paracetamol 3 x 500 mg tab 5. Neurodek 1 x 1 tab 6. Metil prednisolon 16 mg 2 x 1 tab 7. R/ Transfusi PRC 600 cc 3.10 Prognosis  Quo ad vitam : Dubia ad bonam  Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam

3.11. Follow Up Tgl 07/02/

S Demam

O (+) Vital sign

2019

berkurang,

A P Sistemik Lupus 1. IVFD Asering

TD : 100/60 mmHg

Eritematosus

500

Kidmin

nyeri

sendi Nadi : 98 x/menit

(SLE)

(+),

mual RR : 22x/menit

anemia sedang

(+), muntah Temp : 37,80C (-)

dengan

ml

: 200

ml gtt X/mnt 2. Inj.

St. General

Lansoprazole

Mata : anemis +/+

1 x 1 vial

Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+ wheezing -/- rhonki +/+ Abdomen : distensi (-), bising usus + normal Ekstremitas

:

akral

hangat (+), edema (-)

3. Sucralfat syr 3x1c 4. Paracetamol 3 x 500 mg tab 5. Neurodek 1 x 1 tab 6. Metil prednisolon 16 mg 2 x 1

Rontgen thorax AP: tidak ada kelainan USG Abdomen; tidak ada

tab 7. Transfusi PRC 200 cc

14

kelainan Urin rutin; tidak ada kelainan (+) Vital sign

08/02/

Demam

2019

berkurang, nyeri

TD : 110/80 mmHg

sendi Nadi : 72 x/menit

(+)

RR : 22x/menit

berkurang,

Temp : 36,80C

mual

Sistemik Lupus 1. IVFD Eritematosus

500ml : Kidmin

(SLE)

200

dengan

anemia sedang

3. Sucralfat syr 3 x

tunggal regular murmur

1c

(-), pulmo vesikuler +/+

4. Paracetamol 3 x

wheezing -/- rhonki -/-

500 mg tab

Abdomen : distensi (-),

5. Neurodek 1 x 1

bising usus + normal :

tab

akral

6. Metil

hangat (+), edema (-)

prednisolon

Laboratorium:

mg 2 x 1 tab

Urin rutin:

7. Transfusi

Protein urin positif (+) Demam

2019

nyeri

Silinder granuler (+) (-), Vital sign sendi TD : 110/80 mmHg

Sistemik Lupus

1. IVFD Asering 500ml

Kidmin 200 ml

(SLE)

berkurang,

RR : 20 x/menit

anemia sedang

muntah (-)

PRC

Eritematosus

Nadi : 78 x/menit (-), Temp : 36,50C

16

200 cc

(+) mual

X/mnt

1 vial

Thorax : cor S1 S2

09/02/

gtt

Lansoprazole 1 x

Mata : anemis +/+

Ekstremitas

ml

2. Inj.

(+), St. General

muntah (-)

Asering

dengan

:

gtt X/mnt 2. Inj.

St. General

Lansoprazole 1

Mata : anemis +/+

x 1 vial

Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+ wheezing -/- rhonki +/+

3. Sucralfat syr 3 x1c 4. Paracetamol 3 x 500 mg tab

15

Abdomen : distensi (-),

5. Neurodek 1 x 1

bising usus + normal Ekstremitas

:

tab

akral

6. Metil

hangat (+), edema (-)

prednisolon 16 mg 2 x 1 tab 7. Transfusi PRC 200 cc 8. R/

cek

hb,

trombosit, ureum, 10/02/

Demam

2019

nyeri

(-), Vital sign

Sistemik Lupus

sendi TD : 110/80 mmHg

kreatinin ulang 1. IVFD Asering

Eritematosus

500ml

(-), mual (-), Nadi : 80 x/menit

(SLE)

Kidmin 200 ml

muntah (-)

anemia sedang

RR : 20x/menit Temp : 36,40C

dengan

:

gtt X/mnt 2. Inj.

St. General

Lansoprazole 1

Mata : anemis +/+

x 1 vial

Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+ wheezing -/- rhonki -/bising usus + normal :

x1c 4. Paracetamol 3 x 500 mg tab

Abdomen : distensi (-), Ekstremitas

3. Sucralfat syr 3

5. Neurodek 1 x 1 tab

akral

6. Metil

hangat (+), edema (-)

prednisolon 16

Laboratorium:

mg 2 x 1 tab

 Darah

Rutin

(10

Februari 2019) -

Hemoglobin:

11

g/dL (Anemia) -

Trombosit:

144000

/ul 16

(trombositopenia)  Kimia Darah -

Ureum :

110

mg/dl (Meningkat) -

Creatinin:

0,7

mg/dl 11/02/

Demam

2019

nyeri

(-), Vital sign

Sistemik Lupus

sendi TD : 120/80 mmHg

1. IVFD Asering

Eritematosus

500ml

(-), mual (-), Nadi : 89 x/menit

(SLE)

Kidmin 200 ml

muntah (-)

anemia sedang

RR : 20x/menit Temp : 36,60C

dengan

:

gtt X/mnt -> aff 2. Lansoprazole 1

Mata : anemis +/+

x 1 tab

Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+ wheezing -/- rhonki -/Abdomen : distensi (-),

3. Sucralfat syr 3 x1c 4. Neurodek 1 x 1 tab 5. Metil

bising usus + normal

prednisolon 16

Ekstremitas

mg 2 x 1 tab

:

akral

hangat (+), edema (-)

6. Boleh pulang

17