Bab Ii Sle.docx

BAB II LAPORAN KASUS

2.1

Identifikasi No. RM

: 59.19.70

Nama lengkap

: Nn. D

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jalan K.H. Azhari, Lrg. Sungai Aur RT.024 RW. 005/ 10 ULU Seberang ULU I Sumatera Selatan

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 06 Februari 2019

2.2

Anamesis (09 Februari 2019) Keluhan Utama: Demam Sejak 2 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit.

Riwayat Perjalanan Penyakit: Os datang ke IGD RSMP dengan keluhan demam + sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Os mengatakan demam dirasakan naik dan turun. Demam menggigil tidak ada. Keluhan demam disetai nyeri pada ulu hati, mual dan muntah, frekuensi 2 kali, isi apa yang dimakan. Sakit kepala tidak ada, batuk pilek tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada. BAB dan BAK biasa. Os juga mengeluh nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan. sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan. Os mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul

3

dan rasanya seperti di tusuk-tusuk. Rasa Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan membuat pasien kesulitan untuk berdiri dan menyangga tubuhnya apalagi digunakan untuk berjalan sehingga pasien harus dipapah. Selain itu pasien merasakan lemas sejak 2 hari yang lalu. Hal ini membuat Os hanya berbaring di tempat tidur saja. Os juga mengeluh timbul sariawan di bagian dalam bibir dan tidak terasa nyeri. Penurunan nafsu makan ada semenjak os demam. Os mengatakan bahwa rambut os sering mengalami kerontokan sejak 3 bulan terakhir. Merah-merah pada pipi ada. Penurunan berat badan ada dalam sebulan terakhir tetapi Os tidak mengetahui berapa kilogram berat badan yang turun, terakhir periksa berat badan os 60 kg.

2.3

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama sebelumnya: ada, 1 bulan yang lalu os datang ke IGD RSMP dengan keluhan yang sama dan dikatakan kurang darah sehingga os di rawat di Rumah Sakit.

2.4

2.5

Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit diabetes melitus

: disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

Riwayat penyakit paru

: disangkal

Riwayat penyakit lambung

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit hipertensi

: Tidak Ada

Riwayat penyakit diabetes melitus

: TidakAda

Riwayat penyakit jantung

: Tidak Ada

Riwayat penyakit ginjal

: Tidak Ada

Riwayat penyakit paru

: Tidak Ada

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok

: Tidak ada

4

Riwayat suka makanan tinggi kolestrol : Tidak Ada Riwayat minum alkohol

2.6

: Tidak Ada

Pemeriksaan fisik Dilakukan pada tanggal 9 Februari 2019 Keadaan umum: - Keadaan umum : Tampak sakit sedang - Kesadaran

: Compos mentis

- Tekanan darah : 100/80 mmHg - Nadi

: 68x/ menit, reguler isi dan tegangan cukup

- Respiration rate : 22 x/ menit, tipe abdominothorakal - Temperature

: 37,6 oC

- Berat Badan sekarang : 54 Kg

Keadaan Spesifik: 1. Pemeriksaan Kepala: - Bentuk kepala : Normocephali - Rambut

: Hitam, rontok, tidak mudah dicabut

- Muka

: Pucat (+), ruam malar (+)

2. Pemeriksaan Mata: - Palpebra

: edema (-/-)

- Konjungtiva : anemis (+/+) - Sklera

: ikterik (-/-)

- Pupil

: refleks cahaya (+/+), isokor.

3. Pemeriksaan Telinga : Liang telinga normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-)

4. Pemeriksaan Hidung : Deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), Epistaksis (-), mukosa hiperemis (-)

5

5. Pemeriksaan Mulut + Tengorokan: Stomatitis (+), Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), gusi hiperemis (-), Uvula ditengah

6. Pemeriksaan Leher : Inspeksi

: Simetris, tidak terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)

Palpasi

: Pembesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)

JVP

: 5-2 cm H2O

7. Kulit : Hipergigmentasi (-), ikterik (-), petikhie (-), sianosis (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (+), turgor normal.

8. Pemeriksaan Thorax: PARU Depan Inspeksi : Statis:

kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang

teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-), benjolan (-) Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, benjolan (-)

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)

PARU Belakang Inspeksi : Statis:

kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang

teringgal. Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra

Perkusi

:

-

Atas

: ICS II linea parasternalis sinistra

6

-

Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis sinistra

-

Kiri bawah

Auskultasi

: ICS V linea midclavicularis sinistra

: HR: 75 x/menit, S1- S2 reguler, S3 (-) murmur (-), gallop

(-)

9. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

: Datar, caput medusa (-), benjolan(-)

Palpasi

: Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar

dan lien tidak

teraba, massa (-), ballotement (-) Perkusi

: Tympani (+), undulasi (-), shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

10. Pemeriksaan Genitalia: tidak diperiksa

11. Ekstremitas: Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2”, Inferior : Akral hangat (+/+), pitting edema (-/-), CRT < 2”,

7

2.6 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan EKG (6 Februari 2019)

Interpretasi EKG: Sinus rhytm, HR 110x/mnt Reguler, axis jantung normal, QRS normal 2. Pemeriksaan Rontgen Thorax Pemeriksaan tanggal 7 Februari 2019

8

Pada Pemeriksan foto Thorax AP: -cor tidak membesar -corakan bronkovaskular normal -tidak tampak infiltrat -diafragma kanan dan kiri licin - sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip -tulang-tulang intak -soft tissue baik

Kesan : Radiologis tak tampak kelainan thorax

3. Pemeriksaan USG abdomen Pemeriksaan tanggal 7 Februari 2019

Telah dilakukan USG ABDOMEN didapatkan: - hepar tidak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul, tepi tajam - kandung empedu: dinding rata, tak tampak pelebaran sluran empedu - pankreas: ukuran normal, parenkim homogen - Ginjal kanan: ukuran normal, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal tidak melebar, tak tampak batu

9

- ginjal kiri: ukuran normal, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal tidak melebar, tak tampak batu - spleen: tidak membesar, parenkim homogen - vesika urinaria: dinding rata, tidak menebal, tak tampak batu - KGB para aorta: tidak membesar - UTERUS: tidak membesar, homogen

Kesan: Tak tampak kelainan pada USG abdomen

4. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 6 Februari 2019  Darah Rutin - Hemoglobin

: 6,8 g/dL (Anemia)

- Leukosit

: 5300 /ul (normal)

- Trombosit

: 68000 /ul (trombositopenia)

- Hematokrit

: 20,1 % (menurun)

- Hitung jenis

: eosinofil 0,4 % (menurun) Basofil 0,7 % Neutrofil 74,9% (meningkat) Limfosit 20,7 % Monosit 3,8 %

 Golongan darah dan rhesus Golongan darah O dengan Rhesus +  Kimia Darah



- Ureum

: 155 mg/dl (Meningkat)

- Creatinine

: 1,9 mg/dl (Meningkat)

- Natrium

: 136 mg/dL

- Kalium

: 6,5,4mg/dL

Urin Rutin (07 Februari 2019) Makroskopik: - Warna

: kuning muda

10

- Kejernihan

: jernih

- Berat jenis

: 1,020

- pH

: 5,5

- Protein Urin

: negatif

- Glukosa Urin

: negatif

- Nitrit

: negatif

- Keton

: negatif

- Bilirubin

: negatif

- Urobilinogen

: negatif

Sedimen:



- Epitel

: 3/lpk

- Leukosit

: 1-2/lpb

- Eritrosit

: 2-3/lpb

- Silinder

: negatif

- Cristal

: negatif

- Bakteri

: negatif

- Lain-lain

: negatif

Urin Rutin (08 Februari 2019) Makroskopik: - Warna

: kuning tua

- Kejernihan

: jernih

- Berat jenis

: 1,030

- pH

: 5,5

- Protein Urin

: POS (+)

- Glukosa Urin

: negatif

- Nitrit

: negatif

- Keton

: negatif

- Bilirubin

: negatif

- Urobilinogen

: negatif

Sedimen: - Epitel

: 7/lpk

- Leukosit

: 3-5/lpb

11

- Eritrosit

: 6-8/lpb

- Silinder

: GRANULER (+)

- Cristal

: negatif

- Bakteri

: negatif

- Lain-lain

: negatif

 Darah Rutin (10 Februari 2019) - Hemoglobin

: 11 g/dL (Anemia)

- Trombosit

: 144000 /ul (trombositopenia)

 Kimia Darah - Ureum

: 110 mg/dl (Meningkat)

- Creatinine

: 0,7 mg/dl

2.7 Resume Os datang ke IGD RSMP dengan keluhan demam + sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Os mengatakan demam dirasakan naik dan turun. Demam menggigil tidak ada. Keluhan demam disetai nyeri pada ulu hati, mual dan muntah, frekuensi 2 kali, isi apa yang dimakan. Sakit kepala tidak ada, batuk pilek tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada. BAB dan BAK biasa. Os juga mengeluh nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan. sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan. Os mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dan rasanya seperti di tusuk-tusuk. Rasa Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan membuat pasien kesulitan untuk berdiri dan menyangga tubuhnya apalagi digunakan untuk berjalan sehingga pasien harus dipapah. Selain itu pasien merasakan lemas sejak 2 hari yang lalu. Hal ini membuat Os hanya berbaring di tempat tidur saja. Os juga mengeluh timbul sariawan di bagian dalam bibir dan tidak terasa nyeri. Penurunan nafsu makan ada semenjak os demam.

12

Os mengatakan bahwa rambut os sering mengalami kerontokan sejak 3 bulan terakhir. Merah-merah pada pipi ada. Penurunan berat badan ada dalam sebulan terakhir tetapi Os tidak mengetahui berapa kilogram berat badan yang turun, terakhir periksa berat badan os 60 kg. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya: ada, 1 bulan yang lalu os datang ke IGD RSMP dengan keluhan yang sama dan dikatakan kurang darah sehingga os di rawat di Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi: 68x/menit regular, isi dan tegangan cukup, Respiration rate: 22x/menit dan temperature: 37,6 oC.

Dari pemeriksaan keadaan spesifik, Konjunctiva

anemis (+/+), stomatitis (+), leher: JVP: 5-2 cmH2O, Pulmo; auskultasi: Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-), Jantung; palpasi: iktus cordis tidak terlihat dan tidak teraba. Perkusi;

Atas : ICS II linea

parasternalis sinistra, Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra, Kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra. Ekstremitas: edema tungkai (-/-). Dari pemeriksaan laboratorium; Hemoglobin hematokrit

6,8 g/dL (Anemia),

20,1 5% (menurun), trombpsit 68.000/ul (trombositopenia),

Ureum 155 mg/dl (Meningkat), Creatinine 1,9 mg/dl (Meningkat), , Protein Urin (positif 1), silinder granuler (+).

2.8

Diagnosis kerja Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dengan anemia sedang

2.8 Penatalaksanaan

Non Farmakologis 1. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien 2. Tirah baring

Farmakologis 1. IVFD Asering 500ml : Kidmin 200 ml gtt X/mnt

13

2. Inj. Lansoprazole 1 x 1 vial 3. Sucralfat syr 3 x 1 c 4. Paracetamol 3 x 500 mg tab 5. Neurodek 1 x 1 tab 6. Metil prednisolon 16 mg 2 x 1 tab 7. R/ Transfusi PRC 600 cc

3.10 Prognosis  Quo ad vitam : Dubia ad bonam  Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam

3.11. Follow Up Tgl

S

O

A

07/02/

Demam (+)

Vital sign

Sistemik Lupus

2019

berkurang,

TD : 100/60 mmHg

Eritematosus

Asering 500

nyeri sendi

Nadi : 98 x/menit

(SLE) dengan

ml : Kidmin

anemia sedang

200 ml gtt

(+), mual (+), RR : 22x/menit muntah (-)

Temp : 37,80C St. General

P 1. IVFD

X/mnt 2. Inj.

Mata : anemis +/+

Lansoprazole

Thorax : cor S1 S2

1 x 1 vial

tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+ wheezing -/- rhonki +/+ Abdomen : distensi (-), bising usus + normal Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

3. Sucralfat syr 3x1c 4. Paracetamol 3 x 500 mg tab 5. Neurodek 1 x 1 tab 6. Metil prednisolon

Rontgen thorax AP: tidak

16 mg 2 x 1

ada kelainan

tab

14

USG Abdomen; tidak

7. Transfusi

ada kelainan

PRC 200 cc

Urin rutin; tidak ada kelainan 08/02/

Demam (+)

Vital sign

Sistemik Lupus

1. IVFD Asering

2019

berkurang,

TD : 110/80 mmHg

Eritematosus

500ml : Kidmin

nyeri sendi

Nadi : 72 x/menit

(SLE) dengan

200 ml gtt X/mnt

(+)

RR : 22x/menit

anemia sedang

berkurang,

Temp : 36,80C

Lansoprazole 1 x

mual (+),

St. General

1 vial

muntah (-)

Mata : anemis +/+

2. Inj.

3. Sucralfat syr 3 x

Thorax : cor S1 S2

1c

tunggal regular murmur

4. Paracetamol 3 x

(-), pulmo vesikuler +/+

500 mg tab

wheezing -/- rhonki -/-

5. Neurodek 1 x 1

Abdomen : distensi (-),

tab

bising usus + normal

6. Metil

Ekstremitas : akral

prednisolon 16

hangat (+), edema (-)

mg 2 x 1 tab

Laboratorium:

7. Transfusi PRC

Urin rutin:

200 cc

Protein urin positif (+) Silinder granuler (+) 09/02/

Demam (-),

Vital sign

Sistemik Lupus

2019

nyeri sendi

TD : 110/80 mmHg

Eritematosus

500ml :

(+)

Nadi : 78 x/menit

(SLE) dengan

Kidmin 200 ml

berkurang,

RR : 20 x/menit

anemia sedang

gtt X/mnt

mual (-),

Temp : 36,50C

muntah (-)

St. General

Lansoprazole 1

Mata : anemis +/+

x 1 vial

Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur

1. IVFD Asering

2. Inj.

3. Sucralfat syr 3 x1c

15

(-), pulmo vesikuler +/+

4. Paracetamol 3

wheezing -/- rhonki +/+

x 500 mg tab

Abdomen : distensi (-),

5. Neurodek 1 x 1

bising usus + normal

tab

Ekstremitas : akral

6. Metil

hangat (+), edema (-)

prednisolon 16 mg 2 x 1 tab 7. Transfusi PRC 200 cc 8. R/ cek hb, trombosit, ureum, kreatinin ulang

10/02/

Demam (-),

Vital sign

Sistemik Lupus

2019

nyeri sendi (-

TD : 110/80 mmHg

Eritematosus

500ml :

), mual (-),

Nadi : 80 x/menit

(SLE) dengan

Kidmin 200 ml

muntah (-)

RR : 20x/menit

anemia sedang

gtt X/mnt

Temp : 36,40C

1. IVFD Asering

2. Inj.

St. General

Lansoprazole 1

Mata : anemis +/+

x 1 vial

Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+

3. Sucralfat syr 3 x1c 4. Paracetamol 3

wheezing -/- rhonki -/-

x 500 mg tab

Abdomen : distensi (-),

5. Neurodek 1 x 1

bising usus + normal Ekstremitas : akral

tab 6. Metil

hangat (+), edema (-)

prednisolon 16

Laboratorium:

mg 2 x 1 tab

 Darah Rutin (10 Februari 2019) -

Hemoglobin: 11

16

g/dL (Anemia) -

Trombosit: 144000

/ul (trombositopenia)  Kimia Darah -

Ureum : 110

mg/dl (Meningkat) -

Creatinin: 0,7

mg/dl

11/02/

Demam (-),

Vital sign

Sistemik Lupus

2019

nyeri sendi (-

TD : 120/80 mmHg

Eritematosus

500ml :

), mual (-),

Nadi : 89 x/menit

(SLE) dengan

Kidmin 200 ml

muntah (-)

RR : 20x/menit

anemia sedang

gtt X/mnt ->

Temp : 36,60C

1. IVFD Asering

aff 2. Lansoprazole 1

Mata : anemis +/+ Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+

x 1 tab 3. Sucralfat syr 3 x1c 4. Neurodek 1 x 1

wheezing -/- rhonki -/-

tab

Abdomen : distensi (-),

5. Metil

bising usus + normal

prednisolon 16

Ekstremitas : akral

mg 2 x 1 tab

hangat (+), edema (-)

6. Boleh pulang

17