BAB II LAPORAN KASUS
2.1
Identifikasi No. RM
: 59.19.70
Nama lengkap
: Nn. D
Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jalan K.H. Azhari, Lrg. Sungai Aur RT.024 RW. 005/ 10 ULU Seberang ULU I Sumatera Selatan
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 06 Februari 2019
2.2
Anamesis (09 Februari 2019) Keluhan Utama: Demam Sejak 2 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Riwayat Perjalanan Penyakit: Os datang ke IGD RSMP dengan keluhan demam + sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Os mengatakan demam dirasakan naik dan turun. Demam menggigil tidak ada. Keluhan demam disetai nyeri pada ulu hati, mual dan muntah, frekuensi 2 kali, isi apa yang dimakan. Sakit kepala tidak ada, batuk pilek tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada. BAB dan BAK biasa. Os juga mengeluh nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan. sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan. Os mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
3
dan rasanya seperti di tusuk-tusuk. Rasa Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan membuat pasien kesulitan untuk berdiri dan menyangga tubuhnya apalagi digunakan untuk berjalan sehingga pasien harus dipapah. Selain itu pasien merasakan lemas sejak 2 hari yang lalu. Hal ini membuat Os hanya berbaring di tempat tidur saja. Os juga mengeluh timbul sariawan di bagian dalam bibir dan tidak terasa nyeri. Penurunan nafsu makan ada semenjak os demam. Os mengatakan bahwa rambut os sering mengalami kerontokan sejak 3 bulan terakhir. Merah-merah pada pipi ada. Penurunan berat badan ada dalam sebulan terakhir tetapi Os tidak mengetahui berapa kilogram berat badan yang turun, terakhir periksa berat badan os 60 kg.
2.3
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama sebelumnya: ada, 1 bulan yang lalu os datang ke IGD RSMP dengan keluhan yang sama dan dikatakan kurang darah sehingga os di rawat di Rumah Sakit.
2.4
2.5
Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus
: disangkal
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
Riwayat penyakit paru
: disangkal
Riwayat penyakit lambung
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit hipertensi
: Tidak Ada
Riwayat penyakit diabetes melitus
: TidakAda
Riwayat penyakit jantung
: Tidak Ada
Riwayat penyakit ginjal
: Tidak Ada
Riwayat penyakit paru
: Tidak Ada
Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok
: Tidak ada
4
Riwayat suka makanan tinggi kolestrol : Tidak Ada Riwayat minum alkohol
2.6
: Tidak Ada
Pemeriksaan fisik Dilakukan pada tanggal 9 Februari 2019 Keadaan umum: - Keadaan umum : Tampak sakit sedang - Kesadaran
: Compos mentis
- Tekanan darah : 100/80 mmHg - Nadi
: 68x/ menit, reguler isi dan tegangan cukup
- Respiration rate : 22 x/ menit, tipe abdominothorakal - Temperature
: 37,6 oC
- Berat Badan sekarang : 54 Kg
Keadaan Spesifik: 1. Pemeriksaan Kepala: - Bentuk kepala : Normocephali - Rambut
: Hitam, rontok, tidak mudah dicabut
- Muka
: Pucat (+), ruam malar (+)
2. Pemeriksaan Mata: - Palpebra
: edema (-/-)
- Konjungtiva : anemis (+/+) - Sklera
: ikterik (-/-)
- Pupil
: refleks cahaya (+/+), isokor.
3. Pemeriksaan Telinga : Liang telinga normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-)
4. Pemeriksaan Hidung : Deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), Epistaksis (-), mukosa hiperemis (-)
5
5. Pemeriksaan Mulut + Tengorokan: Stomatitis (+), Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), gusi hiperemis (-), Uvula ditengah
6. Pemeriksaan Leher : Inspeksi
: Simetris, tidak terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)
Palpasi
: Pembesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)
JVP
: 5-2 cm H2O
7. Kulit : Hipergigmentasi (-), ikterik (-), petikhie (-), sianosis (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (+), turgor normal.
8. Pemeriksaan Thorax: PARU Depan Inspeksi : Statis:
kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang
teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-), benjolan (-) Palpasi
: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, benjolan (-)
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)
PARU Belakang Inspeksi : Statis:
kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang
teringgal. Palpasi
: Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG Inspeksi
: iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: iktus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra
Perkusi
:
-
Atas
: ICS II linea parasternalis sinistra
6
-
Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis sinistra
-
Kiri bawah
Auskultasi
: ICS V linea midclavicularis sinistra
: HR: 75 x/menit, S1- S2 reguler, S3 (-) murmur (-), gallop
(-)
9. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi
: Datar, caput medusa (-), benjolan(-)
Palpasi
: Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar
dan lien tidak
teraba, massa (-), ballotement (-) Perkusi
: Tympani (+), undulasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) Normal
10. Pemeriksaan Genitalia: tidak diperiksa
11. Ekstremitas: Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2”, Inferior : Akral hangat (+/+), pitting edema (-/-), CRT < 2”,
7
2.6 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan EKG (6 Februari 2019)
Interpretasi EKG: Sinus rhytm, HR 110x/mnt Reguler, axis jantung normal, QRS normal 2. Pemeriksaan Rontgen Thorax Pemeriksaan tanggal 7 Februari 2019
8
Pada Pemeriksan foto Thorax AP: -cor tidak membesar -corakan bronkovaskular normal -tidak tampak infiltrat -diafragma kanan dan kiri licin - sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip -tulang-tulang intak -soft tissue baik
Kesan : Radiologis tak tampak kelainan thorax
3. Pemeriksaan USG abdomen Pemeriksaan tanggal 7 Februari 2019
Telah dilakukan USG ABDOMEN didapatkan: - hepar tidak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul, tepi tajam - kandung empedu: dinding rata, tak tampak pelebaran sluran empedu - pankreas: ukuran normal, parenkim homogen - Ginjal kanan: ukuran normal, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal tidak melebar, tak tampak batu
9
- ginjal kiri: ukuran normal, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal tidak melebar, tak tampak batu - spleen: tidak membesar, parenkim homogen - vesika urinaria: dinding rata, tidak menebal, tak tampak batu - KGB para aorta: tidak membesar - UTERUS: tidak membesar, homogen
Kesan: Tak tampak kelainan pada USG abdomen
4. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 6 Februari 2019 Darah Rutin - Hemoglobin
: 6,8 g/dL (Anemia)
- Leukosit
: 5300 /ul (normal)
- Trombosit
: 68000 /ul (trombositopenia)
- Hematokrit
: 20,1 % (menurun)
- Hitung jenis
: eosinofil 0,4 % (menurun) Basofil 0,7 % Neutrofil 74,9% (meningkat) Limfosit 20,7 % Monosit 3,8 %
Golongan darah dan rhesus Golongan darah O dengan Rhesus + Kimia Darah
- Ureum
: 155 mg/dl (Meningkat)
- Creatinine
: 1,9 mg/dl (Meningkat)
- Natrium
: 136 mg/dL
- Kalium
: 6,5,4mg/dL
Urin Rutin (07 Februari 2019) Makroskopik: - Warna
: kuning muda
10
- Kejernihan
: jernih
- Berat jenis
: 1,020
- pH
: 5,5
- Protein Urin
: negatif
- Glukosa Urin
: negatif
- Nitrit
: negatif
- Keton
: negatif
- Bilirubin
: negatif
- Urobilinogen
: negatif
Sedimen:
- Epitel
: 3/lpk
- Leukosit
: 1-2/lpb
- Eritrosit
: 2-3/lpb
- Silinder
: negatif
- Cristal
: negatif
- Bakteri
: negatif
- Lain-lain
: negatif
Urin Rutin (08 Februari 2019) Makroskopik: - Warna
: kuning tua
- Kejernihan
: jernih
- Berat jenis
: 1,030
- pH
: 5,5
- Protein Urin
: POS (+)
- Glukosa Urin
: negatif
- Nitrit
: negatif
- Keton
: negatif
- Bilirubin
: negatif
- Urobilinogen
: negatif
Sedimen: - Epitel
: 7/lpk
- Leukosit
: 3-5/lpb
11
- Eritrosit
: 6-8/lpb
- Silinder
: GRANULER (+)
- Cristal
: negatif
- Bakteri
: negatif
- Lain-lain
: negatif
Darah Rutin (10 Februari 2019) - Hemoglobin
: 11 g/dL (Anemia)
- Trombosit
: 144000 /ul (trombositopenia)
Kimia Darah - Ureum
: 110 mg/dl (Meningkat)
- Creatinine
: 0,7 mg/dl
2.7 Resume Os datang ke IGD RSMP dengan keluhan demam + sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Os mengatakan demam dirasakan naik dan turun. Demam menggigil tidak ada. Keluhan demam disetai nyeri pada ulu hati, mual dan muntah, frekuensi 2 kali, isi apa yang dimakan. Sakit kepala tidak ada, batuk pilek tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada. BAB dan BAK biasa. Os juga mengeluh nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan. sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan. Os mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dan rasanya seperti di tusuk-tusuk. Rasa Nyeri pada kedua lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, serta jari-jari kaki dan tangan disertai dengan rasa kaku dan kesemutan membuat pasien kesulitan untuk berdiri dan menyangga tubuhnya apalagi digunakan untuk berjalan sehingga pasien harus dipapah. Selain itu pasien merasakan lemas sejak 2 hari yang lalu. Hal ini membuat Os hanya berbaring di tempat tidur saja. Os juga mengeluh timbul sariawan di bagian dalam bibir dan tidak terasa nyeri. Penurunan nafsu makan ada semenjak os demam.
12
Os mengatakan bahwa rambut os sering mengalami kerontokan sejak 3 bulan terakhir. Merah-merah pada pipi ada. Penurunan berat badan ada dalam sebulan terakhir tetapi Os tidak mengetahui berapa kilogram berat badan yang turun, terakhir periksa berat badan os 60 kg. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya: ada, 1 bulan yang lalu os datang ke IGD RSMP dengan keluhan yang sama dan dikatakan kurang darah sehingga os di rawat di Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi: 68x/menit regular, isi dan tegangan cukup, Respiration rate: 22x/menit dan temperature: 37,6 oC.
Dari pemeriksaan keadaan spesifik, Konjunctiva
anemis (+/+), stomatitis (+), leher: JVP: 5-2 cmH2O, Pulmo; auskultasi: Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-), Jantung; palpasi: iktus cordis tidak terlihat dan tidak teraba. Perkusi;
Atas : ICS II linea
parasternalis sinistra, Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra, Kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra. Ekstremitas: edema tungkai (-/-). Dari pemeriksaan laboratorium; Hemoglobin hematokrit
6,8 g/dL (Anemia),
20,1 5% (menurun), trombpsit 68.000/ul (trombositopenia),
Ureum 155 mg/dl (Meningkat), Creatinine 1,9 mg/dl (Meningkat), , Protein Urin (positif 1), silinder granuler (+).
2.8
Diagnosis kerja Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dengan anemia sedang
2.8 Penatalaksanaan
Non Farmakologis 1. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien 2. Tirah baring
Farmakologis 1. IVFD Asering 500ml : Kidmin 200 ml gtt X/mnt
13
2. Inj. Lansoprazole 1 x 1 vial 3. Sucralfat syr 3 x 1 c 4. Paracetamol 3 x 500 mg tab 5. Neurodek 1 x 1 tab 6. Metil prednisolon 16 mg 2 x 1 tab 7. R/ Transfusi PRC 600 cc
3.10 Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam
3.11. Follow Up Tgl
S
O
A
07/02/
Demam (+)
Vital sign
Sistemik Lupus
2019
berkurang,
TD : 100/60 mmHg
Eritematosus
Asering 500
nyeri sendi
Nadi : 98 x/menit
(SLE) dengan
ml : Kidmin
anemia sedang
200 ml gtt
(+), mual (+), RR : 22x/menit muntah (-)
Temp : 37,80C St. General
P 1. IVFD
X/mnt 2. Inj.
Mata : anemis +/+
Lansoprazole
Thorax : cor S1 S2
1 x 1 vial
tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+ wheezing -/- rhonki +/+ Abdomen : distensi (-), bising usus + normal Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)
3. Sucralfat syr 3x1c 4. Paracetamol 3 x 500 mg tab 5. Neurodek 1 x 1 tab 6. Metil prednisolon
Rontgen thorax AP: tidak
16 mg 2 x 1
ada kelainan
tab
14
USG Abdomen; tidak
7. Transfusi
ada kelainan
PRC 200 cc
Urin rutin; tidak ada kelainan 08/02/
Demam (+)
Vital sign
Sistemik Lupus
1. IVFD Asering
2019
berkurang,
TD : 110/80 mmHg
Eritematosus
500ml : Kidmin
nyeri sendi
Nadi : 72 x/menit
(SLE) dengan
200 ml gtt X/mnt
(+)
RR : 22x/menit
anemia sedang
berkurang,
Temp : 36,80C
Lansoprazole 1 x
mual (+),
St. General
1 vial
muntah (-)
Mata : anemis +/+
2. Inj.
3. Sucralfat syr 3 x
Thorax : cor S1 S2
1c
tunggal regular murmur
4. Paracetamol 3 x
(-), pulmo vesikuler +/+
500 mg tab
wheezing -/- rhonki -/-
5. Neurodek 1 x 1
Abdomen : distensi (-),
tab
bising usus + normal
6. Metil
Ekstremitas : akral
prednisolon 16
hangat (+), edema (-)
mg 2 x 1 tab
Laboratorium:
7. Transfusi PRC
Urin rutin:
200 cc
Protein urin positif (+) Silinder granuler (+) 09/02/
Demam (-),
Vital sign
Sistemik Lupus
2019
nyeri sendi
TD : 110/80 mmHg
Eritematosus
500ml :
(+)
Nadi : 78 x/menit
(SLE) dengan
Kidmin 200 ml
berkurang,
RR : 20 x/menit
anemia sedang
gtt X/mnt
mual (-),
Temp : 36,50C
muntah (-)
St. General
Lansoprazole 1
Mata : anemis +/+
x 1 vial
Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur
1. IVFD Asering
2. Inj.
3. Sucralfat syr 3 x1c
15
(-), pulmo vesikuler +/+
4. Paracetamol 3
wheezing -/- rhonki +/+
x 500 mg tab
Abdomen : distensi (-),
5. Neurodek 1 x 1
bising usus + normal
tab
Ekstremitas : akral
6. Metil
hangat (+), edema (-)
prednisolon 16 mg 2 x 1 tab 7. Transfusi PRC 200 cc 8. R/ cek hb, trombosit, ureum, kreatinin ulang
10/02/
Demam (-),
Vital sign
Sistemik Lupus
2019
nyeri sendi (-
TD : 110/80 mmHg
Eritematosus
500ml :
), mual (-),
Nadi : 80 x/menit
(SLE) dengan
Kidmin 200 ml
muntah (-)
RR : 20x/menit
anemia sedang
gtt X/mnt
Temp : 36,40C
1. IVFD Asering
2. Inj.
St. General
Lansoprazole 1
Mata : anemis +/+
x 1 vial
Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+
3. Sucralfat syr 3 x1c 4. Paracetamol 3
wheezing -/- rhonki -/-
x 500 mg tab
Abdomen : distensi (-),
5. Neurodek 1 x 1
bising usus + normal Ekstremitas : akral
tab 6. Metil
hangat (+), edema (-)
prednisolon 16
Laboratorium:
mg 2 x 1 tab
Darah Rutin (10 Februari 2019) -
Hemoglobin: 11
16
g/dL (Anemia) -
Trombosit: 144000
/ul (trombositopenia) Kimia Darah -
Ureum : 110
mg/dl (Meningkat) -
Creatinin: 0,7
mg/dl
11/02/
Demam (-),
Vital sign
Sistemik Lupus
2019
nyeri sendi (-
TD : 120/80 mmHg
Eritematosus
500ml :
), mual (-),
Nadi : 89 x/menit
(SLE) dengan
Kidmin 200 ml
muntah (-)
RR : 20x/menit
anemia sedang
gtt X/mnt ->
Temp : 36,60C
1. IVFD Asering
aff 2. Lansoprazole 1
Mata : anemis +/+ Thorax : cor S1 S2 tunggal regular murmur (-), pulmo vesikuler +/+
x 1 tab 3. Sucralfat syr 3 x1c 4. Neurodek 1 x 1
wheezing -/- rhonki -/-
tab
Abdomen : distensi (-),
5. Metil
bising usus + normal
prednisolon 16
Ekstremitas : akral
mg 2 x 1 tab
hangat (+), edema (-)
6. Boleh pulang
17