Skrining Lanjut.docx

RSU Bidadari Binjai CATATAN SKRINING GIZI LANJUT

Nama Pasien

:

No RM

:

Tgl Lahir

:

Jenis Kelamin

: Lk

Nama Dokter

:

Tanggal Masuk

:

Pr

Diagnosa Medis : BB : TB : IMT : Tinggi Lutut : LLA : 1. SKOR IMT

SKOR

a. IMT >20 :0 b. IMT 18.5 – 20 :1 c. IMT < 18.5 :2 2. Skor Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir a. BB hilang < 5 % b. BB hilang 5 – 10% c. BB hilang > 10% 3. Skor Efek Penyakit Akut

:0 :1 :2

a. Ada Asupan nutrisi > 5 hari :0 b. Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari : 2 Jumlah skor keseluruhan Hasil : 0 Beresiko rendah : ulangi skrining gizi setiap 7 hari 1 Beresiko menengah : monitoring asupan selama 3 hari, jika ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari >2 Beresiko tinggi : Bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari. Tanggal :

...................... Dietisien/Ahli Gizi