Skrining Nyeri.docx

RM.

SKRINING NYERI (diisi oleh perawat / Bidan )

Apakah Pasien merasakan Nyeri ?  Tidak  Ya Lokasi : ………………………………….. Skala ……….. Durasi :  Akut  Kronik Frekuensi :  Intermiten  Terus menerus Pencetus Nyeri : …………………………………………. Kapan Terjadi Nyeri : …………………………………… Tipe Nyeri :  Tekan  Tajam Menusukan  Mencengkram  Melilit  Menjalar  Menjalar  …………………………………….. Ekspresi Wajah  Tenang  Meringis  Menangis RIWAYAT ALERGI  Tidak  Ya, Sebutkan ……………………………

Reaksi : ……………………….

SKRINING GIZI BB : ………… kg PB/TB : ……....Cm IMT : ………, IMT = BB/TB (M2) 1. Apakah Klien tampak kurus ?  Ya  Tidak 2. Apakah Terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ?  Ya 3. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ?  Ya Diberitahukan ke dokter :  Ya, Jam …………. Wib  Tidak

 Tidak  Tidak

PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA) a.

Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk dikursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?  Ya  Tidak b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penompang saat akan duduk ?  Ya  Tidak Hasil :  Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b )  Resiko rendah ( ditemukan a atau b )  Resiko tinggi ( ditemukan a dan b ) Diberitahukan ke dokter :  Ya, Jam ………………. WIB  Tidak

PENILAIAN RESIKO JATUH (ANAK) a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan ditempat tidur ?  Ya  Tidak b. Apakah pasien menggunakan obat penenang ?  Ya  Tidak Hasil :  Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b )  Resiko Tinggi ( a dan b ditemukan )  Resiko Rendah ( ditemukan a atau b ) Diberikan ke dokter :  Ya, Jam ………………… WIB  Tidak

STATUS PSIKOLOGIS  Tenang  Cemas  Kecendrungan bunuh diri

 Takut  Marah  Sedih  Lain – lain , sebutkan ………………………

STATUS SOSIAL EKONOMI Status Pernikahan  Single  Menikah  Janda / Duda Pekerjaan  PNS  Swasta  TNI / POLRI  ……………………

ASESMEN FUNGSIONAL Pengkajian Fungsi a. Sensorik  Penglihatan  Normal  kabur  Kaca mata  Lensa Kontak  Penciuman  Normal  Tidak  Pendengaran  Normal  Tuli Kanan / Kiri  Alat bantu dengar Kanan / kiri b. Kognitif  Normal  Pelupa  Bingung  Tidak dapat dimengerti c. Motorik  Aktifitas Sehari – hari  Mandiri  Bantuan Minimal  Bantuan  Ketergantungan total  Berjalan  Tidak ada Kesulitan  Perlu bantuan  Sering jatuh  Kelumpuhan

RM.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN  Nyeri  Gangguan Pernafasan  Cemas  Gangguan Perfusi jaringan  Perubahan nutrisi  Gangguan volume cairan

 Potensial Infeksi  Hipertemi  Takut pada aank

 …………………...  …………………...  ……………………

Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN                     Jam

Lakukan Observasi TTV Monitor Intake out put Monitor pernafasan : irama, pengembangan dinding dada, penggunaan otot tambahan pernafasan, bunyi nafas Lakukan pemasangan oksimetri Observasi produk sputum, jumlah, warna dan kekentalan Berikan posisi semi fowler atau posisi miring yang aman Lakukan pemasangan OPA Lakukan suction bila perlu Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif Berilah oksigen ……………………. Liter/i Imbolisasikan daerah cedera : pasang badai/ spalak/ sling Lakukan perawatan luka Ajarkan manajemen pengelolaan nyeri Lakukan tindakan dengan teknik aseptic ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….

TINDAKAN KOLABORASI  OPA  Suction  Collar Neck  O2  Nasa Kanul  Masker  Infus …………………………  Kateter Urine  NGT/OGT  Bilas lambung  Jahitan  Heacting permanen ……………… jahitan  Heacting situasi …………………... jahitan  ATS, Skin Test, Hasil : …………………………  Debridement  Combustio  Decubitus  Corpus alianum  Hidung  Mulut

 Resusitasi  Nebulizer  EKG  Rotgen ……………….  CT Scan ……………...  Lab darah ……………  Lain – lain ……………

 Telinga

Lubuklinggau, ………………….. Perawat yang melakukan asesmen

(………………………………….) Nama jelas & Tanda tangan