Skill Lab_bedah_labiognatopalatoschizis_plastik.docx

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 17 BULAN DENGAN LABIOGENATOPALATOSCHIZIS UNILATERAL DEXTRA KOMPLIT PASCA LABIOPLASTY 7 BULAN YANG LALU

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh: Inggrid Camelia

22010115210128

Aishah Aningdyaning 22010115220182 Bayu Arief W

22010115220178

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

I. IDENTITAS PASIEN Nama Penderita

: An. M

Umur

: 17 bulan

Agama

: Islam

Alamat

: Grobogan

No. CM

: C549836

MRS

: 28 juli 2016

II. DAFTAR MASALAH No. Problem Aktif

Tanggal

Problem Pasif

1.

28 juli 2016

Sosial ekonomi 28 juli 2016

Labiognatopalatoschizis unilateral dextra komplit pasca

Tanggal

kurang

labioplasty tanggal 6/01/2016

III. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli jam 10.00 tanggal 28 juli 2016. Keluhan Utama : bicara sengau. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien lahir di bidan desa dengan keluhan sejak lahir terdapat sumbing bibir, gusi dan langitlangit. Tidak didapatkan kelainan pada sepanjang tulang punggung, nafas normal, berkeringat sewajarnya, BAK lancar, BAB lancar, jari tangan dan kaki lengkap. Pasien disarankan untuk kontrol ke RSUD Raden Soejati. Di RSUD Raden Soejati pasien dipasang selang untuk minum ASI. Pasien tidak sesak maupun muntah saat minum ASI. Di RSUD Raden Soejati dikatakan harus di operasi secara bertahap dimulai pada usia 10 minggu. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK. Telah dilakukan operasi bibir pada tanggal 6 Januari 2016. Demam (-), batuk (-), ISPA (), minum tersedak (+). Sekarang pasien kontrol untuk persiapan operasi langit-langit mulut. Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat operasi labioplasty tanggal 6 Januari 2016.

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah bekerja sebagai buruh, ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung JKN NON PBI Kesan: sosial ekonomi kurang. Riwayat Perinatal : Pre Natal

: Anak lahir secara pervaginam normal dari ibu G2P2A0, hamil aterm, di bidan desa. ANC > 4x, mendapat imunisasi TT 1x. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM (-), trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah minum jamu, tidak pernah meminum obatobatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan bidan desa.

Natal

: Lahir bayi laki-laki, usia kehamilan 39 minggu, spontan, lahir dirumah ditolong bidan desa, bayi lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), BBL 2300 gram dan PBL lupa.

Post Natal : Anak dibawa kontrol ke RSUD Raden Soejati, keadaan anak dinyatakan terdapat celah pada daerah bibir, gusi dan langit-langit.

Riwayat Makan Dan Minum : Usia 0 – 10 hari

: ASI, semau anak, ±10x/hari

Usia 10 hari-sekarang : susu formula, semau anak, ±10x/hari bubur tim, ± 3x/hari

Riwayat Imunisasi : Lengkap sesuai umur Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan

: 9,5 kg

:

Panjang badan

: 77 cm

Lingkar kepala

: 46 cm

Perkembangan : Senyum

: Usia 1 bulan

Miring

: Usia 2 bulan

Tengkurap

: Usia 4 bulan

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

:

Riwayat KB suntik (+) 3 bulan

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 juli 2016 di poli jam 10.00 Keadaan Umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: HR: 112x/menit RR: 26x/menit T : 36,40 C

Kepala

: mesocephal

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Mulut

: tampak bekas operasi pada bibir sampai dasar cavum nasi, tampak celah

pada langit-langit dan gusi di sisi kanan, keluar gigi susu pertama kali pada usia 9 bulan. Tenggorok

: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher

: trakea letak tengah

Thorax

: Pulmo: Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi Cor

Abdomen

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung sulit dinilai

Auskultasi

: suara jantung I-II normal, bising (-)

:

Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel, hepar lien tak teraba

Perkusi

: timpani, sulit dinilai

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Genitalia

: laki-laki, dalam batas normal.

Ekstremitas

:

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capp.refill

<2”/<2”

<2”/<2”

Status Lokalis Regio labium oris superior dextra I

: terlihat adanya bekas jahitan dari bibir sampai nostril

Regio gnatum I

: tampak celah dari foramen alveolaris sampai foramen incisivum

Regio palatum I

: tampak celah dari palatum molle sampai palatum durum

V. DIAGNOSIS Labiognatopalatoschizis unilateral dextra komplit pasca labioplasty tanggal 6/01/2016

VI. INITIAL PLAN Ip.Dx

:S O

:: cek darah rutin, ureum, creatinin, GDS, PTT/PTK, elektrolit

Ip.Rx

: palatoplasty

Ip.Mx

: keadaan umum, tanda vital, pasien resiko jatuh

Ip.Ex

: -

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien, dan menjelaskan bahwa penyakit bisa disembuhkan.

-

Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pemberian nutrisi yang adekuat dan menjaga kebersihan pasien, lingkungan, serta orang yang kontak dengan pasien

-

Mengedukasi orang tua pasien untuk mengikuti KB, agar anak yang cacat bisa mendapatkan perhatian secara cukup, serta mencegah kecacatan berikutnya.

-

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien dan risikonya. Dimana operasi langit-langit mulut yang akan dilakukan pertama kali, dengan syarat penanganan pada langit-langit yang akan dilakukan ketika anak sudah mulai berbicara huruf palatal sekitar usia 18-24 bulan. Kemudian penanganan pada gusi yang akan dilakukan sekitar umur 8-10 tahun, saat gigi permanen mulai tumbuh.

Pre Operatif

Post Operatif