6.bedah_labiognatopalatoschizis_plastik.docx

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK PEREMPUAN 5 BULAN DENGAN LABIOGNATOPALATOSCHIZIS UNILATERAL DEXTRA KOMPLIT

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh: Yana Cynthia Dewi 22010115210079

Mentor Residen : dr. Eko Setiawan

Mentor Senior : Dr. dr. Yan Wisnu P, M.Kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2015

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

I. IDENTITAS PASIEN Nama Penderita

: An. A

Umur

: 5 bulan

Agama

: Islam

Alamat

: Dukuh Turi, Tegal

No. CM

: C561336

MRS

: 26 juli 2016

II. DAFTAR MASALAH No. Problem Aktif

Tanggal

Problem Pasif

1.

26 juli 2016

Sosial ekonomi 26 juli 2016

Labiogenatopalatoschizis unilateral dextra komplit

Tanggal

kurang

III. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli jam 10.00 tanggal 26 juli 2016 Keluhan Utama : sumbing bibir, gusi dan langit-langit.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien lahir di bidan desa dengan keluhan sejak lahir terdapat sumbing bibir, gusi dan langitlangit. Tidak didapatkan kelainan pada sepanjang tulang punggung, nafas normal, berkeringat sewajarnya, BAK lancar, BAB lancar, jari tangan dan kaki lengkap. Pasien disarankan untuk kontrol ke RSUD Slawi. Di RSUD Slawi pasien dipasang selang untuk minum ASI. Pasien tidak sesak maupun muntah saat minum ASI. Di RSUD Slawi dikatakan harus di operasi secara bertahap dimulai pada usia 10 minggu. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Nenek pasien dari pihak ibu mengalami sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah bekerja sebagai buruh, ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung JKN NON PBI Kesan: sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal : Pre Natal

: Anak lahir secara pervaginam normal dari ibu G1P0A0, hamil aterm, di bidan desa. ANC > 4x, mendapat imunisasi TT 1x. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM (-), trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah minum jamu, tidak pernah meminum obatobatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan bidan desa.

Natal

: Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 36 minggu, spontan, lahir dirumah ditolong bidan desa, bayi lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), BBL lupa dan PBL lupa.

Post Natal : Anak dibawa kontrol ke RSUD Slawi, keadaan anak dinyatakan terdapat celah pada daerah bibir, gusi dan langit-langit.

Riwayat Makan Dan Minum : 0-sekarang : ASI, semau anak, ±10x/hari

Riwayat Imunisasi : Lengkap sesuai umur Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan

: 5,3 kg

Panjang badan

: 60 cm

Lingkar kepala

: 39,5 cm

:

Perkembangan : Senyum : Usia 1 bulan Miring

: Usia 2 bulan

Tengkurap

: Usia 4 bulan

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

:

Riwayat KB suntik (+) 3 bulan

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 juli 2016 di poli jam 10.00 Keadaan Umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: HR: 112x/menit RR: 26x/menit T : 36,40 C

Kepala

: mesocephal

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Mulut

: tampak celah pada bibir, langit-langit dan gusi di sisi kanan, celah bibir

sampai dasar cavum nasi, gigi belum ada Tenggorok

: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher

: trakea letak tengah

Thorax

: Pulmo:

Cor

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Abdomen

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung sulit dinilai

Auskultasi

: suara jantung I-II normal, bising (-)

:

Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel, hepar lien tak teraba

Perkusi

: timpani, sulit dinilai

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Genitalia

: perempuan, labia mayor menutup labia minor

Ekstremitas

:

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capp.refill

<2”/<2”

<2”/<2”

Status Lokalis Regio labium oris superior dextra I

: terlihat adanya celah dari merah bibir sampai dasar hidung

Regio gnatum I

: tampak celah dari foramen alveolaris sampai foramen incisivum

Regio palatum I

: tampak celah dari foramen incisivum sampai uvula

V. DIAGNOSIS Labiognatopalatoschizis unilateral dextra komplit

X. INITIAL PLAN Ip.Dx

:S O

:: cek darah rutin, ureum, creatinin, GDS, PTT/PTK, elektrolit

Ip.Rx

: labioplasty

Ip.Mx

: keadaan umum, tanda vital, pasien resiko jatuh

Ip.Ex

:

-

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien, dan menjelaskan bahwa penyakit bisa disembuhkan.

-

Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pemberian nutrisi yang adekuat dan menjaga kebersihan pasien, lingkungan, serta orang yang kontak dengan pasien

-

Mengedukasi orang tua pasien untuk mengikuti KB, agar anak yang cacat bisa mendapatkan perhatian secara cukup, serta mencegah kecacatan berikutnya.

-

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien dan risikonya. Dimana operasi bibir yang akan dilakukan pertama kali, dengan syarat penanganan Hb > 10 gr%, umur > 10 minggu, dan berat badan > 10 pon. Kemudian penanganan pada langit-langit yang akan dilakukan ketika anak sudah mulai berbicara huruf palatal sekitar usia 18-24 minggu. Kemudian penanganan pada gusi yang akan dilakukan sekitar umur 8-10 tahun, saat gigi permanen mulai tumbuh.